ГРУДНАЯ КЛЕТКА

ГРУДНАЯ КЛЕТКА (thorax; PNA, BNA, JNA) — костно-мышечная основа верхней части туловища. Г. к. защищает органы, расположенные в грудной полости (см.), и образует переднюю и заднебоковые части грудной стенки. Г. к. принимает участие в осуществлении внешнего дыхания, а также в кроветворении (костный мозг Г. к.). В более узком смысле термином «грудная клетка» (thorax) обозначают костную Г. к. В пределах Г. к. выделяют ряд топографоанатомических областей.

Сравнительная анатомия

У низших позвоночных (хрящевых рыб) позвоночник и ребра, как и весь скелет, хрящевые. Количество позвонков и ребер варьирует от 15 до 300. У костистых рыб грудина отсутствует, а ребра развиты почти на всем протяжении позвоночника.

У амфибий начинается выделение шейного и крестцового отделов позвоночника, где ребра выражены слабее, чем в грудном отделе, появляется грудина. У рептилий происходит дальнейшее развитие грудины, шейных и крестцовых позвонков.

У них уже формируется Г. к. У млекопитающих Г. к. длинная и узкая, дорсовентральный размер превосходит поперечный (килеобразная форма Г. к. четвероногих). У приматов в связи с переходом к вертикальному положению тела она становится шире и короче, хотя дорсовентральный размер по-прежнему преобладает над поперечным. У человека Г. к. под влиянием прямохождения и развития верхних конечностей как органа труда подвергается дальнейшему преобразованию, становясь еще более плоской, широкой и короткой, причем дорсовентральный диаметр Г. к. уже уступает в длине поперечному (человеческая форма Г. к.).

Эмбриология

Костная Г. к. развивается из мезенхимы. Вначале закладывается перепончатый позвоночник, который в дальнейшем, начиная со 2-го мес., преобразуется в хрящевую модель. Последняя путем эндохондрального и перихондрального окостенения превращается в костный позвоночник. Ребра развиваются параллельно позвоночнику из межмышечных связок — участков мезенхимы между сомитами. Закладка ребер происходит у всех позвонков, но интенсивный рост ребер имеет место только в грудном отделе позвоночника. Соединительнотканные закладки ребер превращаются в хрящевые, а в конце 2-го мес. развития начинается их окостенение. У человеческого зародыша 30 мм длины 7 первых пар ребер достигают спереди почти срединной линии, где образуют грудинные валики, из которых происходит грудина.

Нарушение развития Г. к. сопровождается появлением деформаций Г. к. и ее составных частей. Напр., при отсутствии срастания валиков образуется продольное расщепление грудины. Нарушение роста ребер кпереди сопровождается дефектами переднего отдела Г. к. Задержка редукции первичных ребер может привести к образованию дополнительных шейных ребер или появлению XIII ребра.

Анатомия

Костная Г. к., к-рая по форме напоминает усеченный конус с основанием, направленным книзу, образована спереди — грудиной (sternum), спереди, с боков и сзади — 12 парами ребер (costae) и их хрящей (cartilagines costales), сзади — позвоночником. Все ребра сочленяются с позвоночником посредством реберно-позвоночных суставов (artt. costo vertebrales). Соединения с грудиной имеют лишь I — VII (редко I — VIII) ребра, причем I ребро — посредством синхондроза, а остальные — грудинореберных сочленений (artt. sternocostales). Хрящи VIII — X ребер (ложных, costae spuriae) соединяются с вышележащими, формируя реберные дуги (areus costales). Между VI, ' VII, VIII и V (редко) хрящами имеются сочленения (artt. interchondrales). Угол между реберными дугами называется подгрудинным (angulus infrasternalis). XI, XII и иногда X ребра спереди остаются свободными, и их обозначают, в отличие от 7 верхних (истинных, costae verae), как подвижные, колеблющиеся (costae fluctuantes).

Г. к. имеет два отверстия: верхнюю и нижнюю грудные апертуры (aperturae thoracis sup. et inf.). Верхняя образована первой парой ребер, I грудным позвонком и грудиной. Форма ее индивидуальна и колеблется от круглой до овальной (с длинным фронтальным размером). Плоскость верхней апертуры наклонена кпереди, вследствие чего ее передний край находится ниже заднего. Через верхнюю апертуру выступают плевральные купола и верхушки легких и проходят общие сонные, подключичные и внутренние грудные артерии, внутренние яремные и подключичные вены, грудной и правый лимф, протоки, блуждающие, возвратные, гортанные и диафрагмальные нервы, симпатические стволы, их ветви, пищевод и трахея. Нижняя апертура закрыта диафрагмой (см.), образующей нижнюю грудную стенку. Она значительно больше верхней и ограничена XII грудным позвонком, XII парой ребер, концами XII ребер и реберными дугами. Ее передний край расположен выше заднего.

Рис. 1. Схема слоев грудной стенки на уровне молочной железы: 1 — грудная фасция; 2 — поверхностный листок грудной фасции; 3 — ключица; 4 — подключичная мышца; 5 — подключичная вена; 6 — слой клетчатки позади малой грудной мышцы (глубокое клетчаточное пространство); 7 — малая грудная мышца; 8— межреберные мышцы; 9 — большая грудная мышца; 10 — слои клетчатки позади большой грудной мышцы (субпекторальное клетчаточное пространство); 11 — ключично-грудная фасция; 12 — подкожная клетчатка (по Маргорину).

Посредством грудиноключичного сочленения Г. к. связана с ключицей, а посредством акромиально-ключичного сустава и мышц — с лопаткой. Между соседними ребрами на всем протяжении существуют промежутки — межреберные пространства — межреберья (spatia intercostalia). Наиболее часто самыми широкими межреберьями являются II — III, самыми узкими — V, VI, VII. Более широкие части промежутков определяются на границе перехода ребер в хрящи. Верхней и нижней стенками промежутков являются края ребер, а наружной и внутренней стенками мышцы — наружные (mm. intercostales ext.) и внутренние межреберные (mm. intercostales int.). Наружные межреберные мышцы выполняют межреберья от позвоночника до реберных, хрящей. Далее до грудины они замещены наружной межреберной перепонкой (membrana intercostalis externa). Мышечные пучки, начинающиеся от нижнего края каждого ребра, идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к верхнему краю нижележащего ребра. Внутренние межреберные мышцы залегают глубже наружных, имеют противоположное направление пучков и располагаются от грудины только до углов ребер, а кзади замещаются внутренней межреберной мембраной (membrana intercostalis interna). Между указанными мышцами в sulcus costae проходят межреберные сосудисто-нервные пучки (межреберные нерв, артерия и вена). В нижней части Г. к. в области углов ребер проходят подреберные мышцы (mm. subcostales), имеющие такое же направление, как и внутренние межреберные, но перекидывающиеся через 1—2 ребра. Спереди на внутренней поверхности Г. к., начиная со II ребра, располагается поперечная мышца груди (m. transversus thoracis). Изнутри Г. к. выстлана внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Наружные межреберные мышцы покрыты одноименной фасцией, срастающейся с надкостницей ребер и межреберной мембраной. Наличие на Г. к. мышц, начинающихся на ней, но прикрепляющихся на верхней конечности или наоборот, создает довольно сложные топографоанатомические отношения в пределах некоторых ее областей, вследствие чего послойную анатомию Г. к. целесообразно рассматривать по областям. Область молочной железы (или передневерхняя область — рис. 1) почти вся занята молочной железой (см.). Она лежит на большой грудной мышце (m. pectoralis major), начинающейся от медиальной половины ключицы, грудины, ребер и влагалища прямой мышцы живота и прикрепляющейся к crista tuberculi majoris плечевой кости. Большая грудная мышца покрыта снаружи и изнутри грудной фасцией (fascia pectoralis). Между наружным краем большой грудной и дельтовидной мышцей заметна дельтовидно-грудная борозда, вверху переходящая в подключичную ямку (см. Подключичная область).

Глубже расположена малая грудная мышца (m. pectoralis minor), берущая начало от II — У ребер и прикрепляющаяся к клювовидному отростку лопатки. Выше между I ребром и ключицей лежит маленькая подключичная мышца (m. subclavius). Обе названные мышцы покрыты ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis), образующей для них фасциальные влагалища. Ниже малой грудной мышцы ключично-грудная фасция соединяется с fascia pectoralis. Между большой и малой грудными мышцами и покрывающими их фасциями формируется субпекторальное клетчаточное пространство, к-рое по ходу грудных ветвей грудоакромиальных артерии и вены, v. cephalica, nn. pectorales сообщается с подмышечной ямкой (см.). Гнойные скопления в субпекторальном пространстве, как правило, бывают затеками из подмышечной ямки. Между слоем грудных мышц и fascia clavi pectoralis, с одной стороны, и Г. к., с другой, находится глубокое клетчаточное пространство— верхнепередний отдел подмышечной ямки. Оно сообщается по ходу сосудов и нервов с субпекторальным пространством.

В подгрудной или передненижней области Г. к. покрыта нижними 3 зубцами передней зубчатой мышцы (m. serratus ant.) и верхними зубцами наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis ext.). Наличие слабовыраженных и коротких мышц в этой области затрудняет производство некоторых оперативных вмешательств (напр., закрытие открытого пневмоторакса). Вместе с тем эта область ввиду проекции на нее органов верхнего этажа брюшной полости является зоной торакоабдоминальных повреждений (см.).

Рис. 2. Схема сагиттального распила груди через середину лопатки: 1 — ключичногрудная фасция; 2 и 9 — поверхностный листок грудной фасции; 3 — клювовидный отросток лопатки; 4 — ключица; 5 — надостная фасция; 6 — надостная мышца; 7 — лопатка; 8 — подостная фасция; 10— подостная фасция; 11 — подкожная клетчатка; 12 — подостная мышца; 13 — тело лопатки; 14 — подлопаточная мышца; 15 — задняя подлопаточная щель; 16— передняя зубчатая мышца и покрывающая ее фасция; 17 — подлопаточная фасция; 18 — наружные межреберные мышцы и покрывающая их фасция; 19 — подмышечная ямка; 20 — подмышечная вена; 21 — подмышечная артерия; 22 — субпекторальное клетчаточное пространство передней поверхности груди; 23—глубокое клетчаточное пространство передней поверхности груди; 24 — малая грудная мышца; 25— большая грудная мышца (по Маргорину).

Лопаточная область (см.), или задневерхняя, включает лопатку с окружающими ее мышцами (рис. 2). Здесь имеется ряд костно-фасциальных пространств и межмышечных щелей: надостное, подостное и подлопаточное пространства, передняя и задняя предлопаточные межмышечные щели.

Рис. 3. Схематическое изображение проекции органов грудной и брюшной полостей на грудную клетку. Вид спереди (а): 1 — проекция верхушки правого легкого; 2 — проекция передней границы правой плевры; 3 — правый контур проекции сердца; 4 — верхний контур проекции печени; 5 — проекция желудка; 6 — тонкая кишка; 7 — проекция селезенки; 8 — проекция поперечной ободочной кишки; 9 — проекция левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки; 10 — контур проекции диафрагмы; 11 — проекция левого легкого. Вид сзади (б): I — проекция верхушки правого легкого; 2 — проекция правого легкого; 3 — проекция диафрагмы; 4 — нижняя проекция правого легкого; 5 — нижняя проекция плевры; 6 — проекция правой почки; 7 — нижняя проекция печени; 8 — проекция восходящей ободочной кишки; 9 — проекция левой почки; 10 — проекция селезенки; 11 — нижняя проекция сердца; 12 — левая проекция сердца; 13 — медиальная проекция левого легкого.

Подлопаточная, или задненижняя, область является, как и подгрудная, пограничной между грудью и животом. Через нее нередко производят оперативные доступы как к органам грудной полости (плевра, легкие, пищевод), так и к органам живота (торакоабдоминальные доступы). Грудная фасция разделяется здесь на 2 пластинки. Первая, поверхностная, формирует влагалище широчайшей мышцы спины (1-й мышечный слой), а глубокая — влагалища передней и задней нижних зубчатых мышц (2-й мышечный слой). Между указанными пластинками грудной фасции находится слой клетчатки, распространяющийся на боковую и переднюю части Г. к. Позвоночная область — см. Позвоночник. Проекция органов грудной и брюшной полости на Г. к. представлена на рисунке 3.

Рис. 4. Инъецированные артерии грудной клетки (справа). Видна система внутренних грудных (1) и задних межреберных (2) артерий (по Иванову).

Кровоснабжение. Верхние 1—3 межреберных промежутка васкуляризуются за счет a. thoracica suprema (из a. axillaris) и a. intercostalis suprema (из truncus costocervicalis), передние отделы остальных промежутков — за счет rr. intercostales ant. (из a. thoracica interna); верхнебоковые — аа. thoracalis lateralis, thoracoacromialis, subscapularis (из a. axillaris), заднебоковые— 9—10 парами аа. intercostales post, (из aorta thoracica) (рис. 4). Венозный отток осуществляется через одноименные вены в непарную и полунепарную вены, а также в систему vv. axillaris et subclavia. В подкожной клетчатке имеется: обширная венозная сеть, стволы к-рой могут резко расширяться при обтурирующих процессах в верхней полой вене, формируя кава-кавальные анастомозы.

Отток лимфы из Г. к. в регионарные лимф, узлы происходит по лимф, сосудам, идущим в основном по ходу артерий. Отводящие лимф, -сосуды кожи переднебоковой поверхности грудной стенки следуют в большей части в подкрыльцовые лимф, узлы (nodi lymphatici axillares), в меньшей — из подключичной ямки в надгрудинные (nodi lymphatici suprasternales) и глубокие шейные узлы (nodi lymphatici cervicales profundi). Часть отводящих лимф, сосудов кожи присоединяется к глубоким лимф, сосудам Г. к. Лимф, сосуды кожи лопаточной области проходят к глубоким латеральным шейным и к подмышечным узлам, из подлопаточной области к подмышечным (грудным и подлопаточным) и в меньшем количестве в паховые узлы. Отток лимфы из грудных, передней зубчатой мышц лопатки совершается в основном в различные группы подкрыльцовых лимф, узлов, из наружных межреберных— к задним межреберным узлам, из внутренних межреберных — к передним межреберным и окологрудинным узлам (см. Лимфоотток).

Иннервация. Большие и малые грудные мышцы иннервируются пп. pectorales (короткие ветви плечевого сплетения), подлопаточная — n. subscapularis, надостные и подостная — n. suprascapularis, трапециевидная — добавочным нервом, широчайшая мышца спины — n. thoracodorsalis, передняя зубчатая — n. thoracicus longus, межреберные мышцы — межреберными нервами. Кожа Г. к. сохраняет сегментарность иннервации: в области подключичной ямки и рукоятки грудины она иннервируется волокнами C3—C4 (иногда C5), ниже — волокнами от Th2 до Th7 (иногда Th1 — Th6) посредством передних латеральных кожных ветвей соответствующих межреберных нервов; в задних областях Г. к.— задними ветвями спинномозговых нервов (Th1-Th11).

Рентгеноанатомия

При общей рентгеноанатомической ориентировке определяют форму и величину Г. к. в целом и каждого ее отдела, устанавливают соотношение костей Г. к. с соседними органами и отмечают направление ребер, ширину межреберных промежутков, направление оси позвоночника. На обзорных рентгенограммах Г. к. по форме напоминает усеченную пирамиду, самая широкая часть к-рой находится на уровне VIII пары ребер. При вдохе передние отделы ребер поднимаются, межреберные промежутки расширяются, полость Г. к. увеличивается.

На прямой рентгенограмме почти на всем протяжении выявляются верхние 5—6 пар ребер (рис. 5, 1).

У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и поддиафрагмальных органов и могут быть отображены только на рентгенограммах (см.), произведенных при повышенном напряжении, или на томограммах (см. Томография). Тень передних концов ребер обрывается на расстоянии 2—5 см от грудины, т. к. реберные хрящи не дают изображения на снимках (наиболее коротка костная часть I ребра). От хряща костная часть ребра отграничена четкой волнистой линией. Известковые отложения появляются в возрасте 17—20 лет в хряще I ребра, а в последующие годы — в хрящах V, VI и далее остальных ребер. Они имеют форму узких полосок по краям хряща и островковых образований в его толще.

На рентгенограммах отчетливо различимы кортикальный слой и губчатое вещество ребер. Задний отдел ребра массивнее и имеет более толстый кортикальный слой, чем передний. Поэтому он дает более интенсивную тень на рентгенограммах. Ширина ребра почти равномерна и лишь немного нарастает к переднему его концу (в особенности у I ребра). Нижний край задних отделов тел ребер, в частности VI — IX, в норме бывает выпуклым, волнистым и двухконтурным, что зависит от проходящей здесь реберной борозды с окаймляющим ее костным гребнем. Борозда вызывает повышенную прозрачность нижней части ребра. Реберно-позвоночные сочленения видны только на задних рентгенограммах. Ясно вырисовываются суставы бугорков ребер. Впадина для головки ребра размещена на телах двух смежных позвонков, имеет вид дугообразной линии, прерывающейся на уровне межпозвоночного диска. Шейки ребер выявляются гл. обр. у верхних ребер; ниже они прикрыты тенью поперечных отростков позвонков.

Позвоночный столб составляет как бы продольную ось прямой рентгенограммы. Контуры нижних шейных и верхних грудных позвонков видны четко, тогда как остальные позвонки теряются в густой тени органов средостения. Но их тень можно получить на суперэкспонированных снимках, а также на томограммах. На фоне верхней части средостения часто намечаются очертания рукоятки грудины. На переднем снимке грудины при косом ходе рентгеновских лучей все ее отделы и места соединения тела с рукояткой и мечевидным отростком выделяются сбоку от тени позвоночника и сердца. Тело грудины постепенно расширяется книзу. По краям рукоятки и тела определяются вырезки для соединения с реберными хрящами (а в области рукоятки — тени суставных впадин грудиноключичных соединений). Грудинный синхондроз обусловливает узкую поперечную полосу просветления, к-рая на прямых и боковых снимках разграничивает рукоятку и тело грудины.

Рис. 5. Обзорные рентгенограммы грудной клетки взрослой женщины в прямой (1) и правой боковой (2) проекциях (норма).

На боковой рентгенограмме грудной клетки (рис. 5,2) непосредственно под тенью мягких тканей спереди видна проекция грудины, а сзади — тел грудных позвонков с их дугами и отростками. Тень грудины имеет 1 — 2 см в ширину, слегка выгнута кпереди. Вдоль заднего контура грудины можно заметить слабую непрерывную тень внутригрудной фасции. На изображение грудины проекционно накладываются тени известковых отложений в хрящах отдаленных от пленки ребер.

На рентгенограммах Г. к., помимо ее костного остова, имеется изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей грудной стенки и органов, находящихся в полости Г. к. (легкие, органы средостения).

Возрастные особенности грудной клетки

Рис. 6. Обзорная рентгенограмма грудной клетки новорожденного ребенка в прямой проекции (норма).

У новорожденных и грудных детей нижний отдел Г. к. велик по сравнению с верхним (рис. 6). Передне-задний размер Г. к. почти равен поперечному; в дальнейшем он отстает от последнего и удваивается лишь к 14—15 годам, в то время как поперечник — к 6 годам. Ребра у новорожденного имеют почти горизонтальное направление. К моменту рождения хрящевыми остаются лишь их передние концы, бугорки и головки. В них добавочные точки окостенения обнаруживаются на снимках к 12—16 годам, а в возрасте 18—25 лет сливаются с основным массивом кости. К концу грудного периода передние концы ребер несколько опускаются, но расстояние между ними и грудиной все еще относительно больше, чем у взрослых.

Грудина формируется из многих точек окостенения, которые на снимках Г. к. детей образуют два параллельно идущих вертикальных ряда. С возрастом число и ширина светлых полос между сегментами грудины уменьшаются. Рукоятка грудины срастается с телом к 25 годам и даже позже; иногда синхондроз сохраняется до старости. Мечевидный отросток окостеневает после 20 лет и спаивается с телом грудины после 30—50 лет (просветление синхондроза между ними можно видеть на рентгенограммах даже у пожилых людей).

Грудные позвонки у новорожденного не намного превышают по высоте межпозвонковые диски. Тело позвонка имеет овальную форму с вдавлениями на переднем и заднем краях в местах вхождения сосудов. К 1—2 годам форма позвонка приближается к прямоугольной, но края его все еще закруглены. Затем на них определяются вдавления, соответствующие хрящевому валику. В нем в возрасте 7—10 лет обнаруживаются точки окостенения апофиза. Они срастаются с телом позвонка к 22— 24 годам. В возрасте до 3 лет имеется незаращение дуг верхних грудных позвонков, видимое на задних рентгенограммах.

У пожилых людей снимки выявляют признаки старения костей Г. к. Уменьшается высота позвонков, их верхняя и нижняя площадки делаются вогнутыми. Костная структура становится разреженной. Высота межпозвонковых хрящевых дисков уменьшается. Суставные щели в сочленениях суживаются, а субхондральный слой костной ткани склерозируется. Иногда отмечается массивное окостенение реберных хрящей..

Патология

Изменения Г. к. встречаются в виде деформаций, опухолевых, диспластических и дистрофических заболеваний, гнойно-воспалительных заболеваний и повреждений.

Деформации

Деформации Г. к. довольно многочисленны. Различают врожденные (диспластические) и приобретенные. Последние встречаются значительно чаще и являются следствием перенесенных (иногда сочетанных) заболеваний (рахита, сколиоза, костного туберкулеза, хрон, гнойных заболеваний легких и плевры), а также механических и термических повреждений. К врожденным относят деформации, обусловленные различными аномалиями развития мышц, позвоночника, ребер, грудины и лопаток. Наиболее тяжелые деформации Г. к. возникают при неправильном развитии костного скелета Г. к. Деформации могут встречаться в любой области Г. к. Соответственно выделяют деформации передней, боковых и задней стенок.

Клинические проявления различных нарушений формы Г. к. зависят от вида и объема деформации. Выраженность их может широко варьировать от незначительного косметического дефекта до грубых нарушений формы Г. к., вызывающих значительные изменения функционального состояния органов дыхания, кровообращения и обменных процессов.

Деформации передней стенки Г. к. чаще всего бывают врожденными. Пороки развития мышц касаются гл. обр. большой грудной мышцы, к-рая может отсутствовать полностью или частично. При гипоплазии и особенно односторонней аплазии m. pectoralis major наблюдается в различной степени асимметрия развития Г. к., обусловленная не только недоразвитием мышц, но и отсутствием соска (у мужчин) или молочной железы (у женщин); функция верхней конечности, как правило, не нарушена.

Недоразвитие грудины редко встречается среди врожденных деформаций и может иметь различные формы проявления: аплазия рукоятки грудины, отсутствие отдельных сегментов тела грудины, расщепление грудины или полное ее отсутствие. При двух последних видах деформаций может наблюдаться эктопия сердца.

Отсутствие ребер также встречается в различных вариантах. Как правило, дефект наблюдается в хрящевой части ребра. Деформация может вовлекать одно или несколько ребер. Отсутствие ребра на всем его протяжении встречается крайне редко. Деформации, вызываемые дефектом ребра, имеют место, как правило, на передней стенке Г. к., но могут встречаться и на переднебоковой стенке. При осмотре и пальпации определяется дефект ребра или нескольких ребер, западение мягких тканей грудной клетки. Синостоз (сращение) двух или нескольких ребер также локализуется преимущественно в хрящевой части ребер. На месте синостоза определяется небольших размеров выбухание Г. к., что приводит к ее асимметрии. Другой деформацией, вызываемой пороком развития ребер, является раздвоение ребра (вилка Лушки). Деформация проявляется выбуханием Г. к. по окологрудинной линии, где хрящевая часть ребра раздваивается в виде рогатки. Функциональных нарушений, как и при вышеуказанных деформациях, не наблюдается. Диагноз устанавливается только после рентгенологического обследования.

Плоская Г. к. является следствием неравномерного развития ее и уменьшения в той или иной степени переднезаднего размера. В этих случаях наблюдаются астеническая конституция, несколько сниженное развитие мышечной системы туловища и конечностей. Деформация сопровождается только косметическим дефектом (рис. 1,1).

Рис. 7. Внешний вид детей с врожденными деформациями грудной клетки: 1 — плоская; 2 — воронкообразная; 3 — килевидная.
Рис. 8. Схема различных вариантов врожденной воронкообразной деформации грудной клетки — заштрихованные участки; незаштрихованные участки — нормально сформированная кость (по Кондрашину): 1 — симметричная; 2 — асимметричная (левосторонняя); 3 — плоско-воронкообразная (симметричная); 4 — плоско-воронкообразная (асимметричная левосторонняя); 5 — воронкообразная с ротацией грудины; 6 — воронкообразная с асимметрией всей левой половины грудной клетки.

Воронкообразная деформация также представляет собой врожденную аномалию (рис. 7,2). Мнение о том, что эта деформация всегда является следствием рахита, следует считать ошибочным. При этом пороке развития имеет место укорочение и гиперплазия связок грудины с диафрагмой и перикардом, а также уменьшение сухожильного центра диафрагмы; одновременно происходит разрастание передней части нижних ребер, гл. обр. реберных хрящей. В результате по мере роста ребенка формируется втяжение грудины, напоминающее по форме воронку, и уменьшение расстояния между грудиной и позвоночником, иногда почти до полного их соприкосновения (рис. 8). Деформация всегда начинается ниже рукоятки грудины и заканчивается реберными дугами. Нередко она распространяется на всю хрящевую часть ребер до сосковой линии.

Встречаются симметричные и асимметричные деформации. Глубина и объем деформации могут варьировать в различных размерах в зависимости от выраженности ее и возраста больного. Г. к. часто имеет плоскую форму за счет уменьшения размеров во фронтальной плоскости, реберные дуги ее развернуты. Эпигастральный угол острый (нередко меньше 30°), мечевидный отросток недоразвит и часто бывает повернут кпереди. При этом имеется грудной кифоз (см. Кифоз) и нередко боковые искривления позвоночника. При осмотре сбоку хорошо видны опущенные надплечья, выступающий живот, приподнятые края реберных дуг. Характерным является парадоксальное дыхание: западение грудины и ребер при вдохе. Отмечаются склонность к бронхитам, пневмониям, ангинам, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, колющие боли в области сердца. Сердце обычно смещено влево, верхушечный толчок разлитой, часто прослушивается акцент II тона на легочной артерии и в некоторых случаях — систолический шум на верхушке. ЭКГ, спирография, данные кислотно-щелочного состояния и другие исследования выявляют разнообразные отклонения от нормы. Нередко воронкообразная деформация Г. к. сочетается с другими дефектами развития в виде заячьей губы, синдактилии и пр.

Избыточное разрастание реберных хрящей, чаще V — VII, приводит к выступанию вперед грудины и западения) по ее краям ребер, что придает Г. к. характерную килевидную форму («куриная грудь») (рис. 1,3). Дугообразное искривление грудины может быть острым или покатым; мечевидный отросток хорошо выражен и выступает вперед. Значительно увеличен переднезадний размер Г. к. Парадоксальное дыхание отсутствует, западения при вдохе втянутых частей не отмечается. Изменение осанки наблюдается нечасто. Увеличиваясь с ростом, деформация становится значительным косметическим недостатком. Функциональные нарушения при ней встречаются значительно реже, чем при воронкообразной деформации. Жалобы в основном сводятся к быстрой утомляемости, появлению одышки и сердцебиения при физической нагрузке. Рентгенологически отмечается увеличение ретростернального пространства. Сердце имеет «капельную» форму (висячее сердце). Пневматизация легких несколько усилена. В боковой проекции грудина четко прослеживается на всем протяжении и представлена в виде отдельных сегментов.

В очень редких случаях деформации Г. к., напоминающие воронкообразную и «куриную грудь», встречаются и после перенесенных в детском возрасте заболеваний, гл. обр. после рахита (см.), сужения верхних дыхательных путей при туберкулезе и других заболеваний органов грудной полости. Клинические симптомы при этих видах патологии обусловлены основным заболеванием, приведшим к развитию деформации.

Деформации боковых и задней стенок Г. к. обычно являются следствием перенесенных заболеваний (рахит, остеодистрофия, туберкулез и др.). В этом случае в результате первичного повреждения и деформации тел и дужек позвонков и последующего искривления позвоночника возникает сопутствующее изменение конфигурации и расположения ребер. Формируются различные боковые выпячивания ребер в виде «реберного горба», бочкообразной груди и др. Образование реберного горба наиболее резко проявляется при диспластическом и паралитическом (после полиомиелита) сколиозе (см.). Наряду с резко выраженным косметическим дефектом образование реберного горба может приводить и к функциональным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Иногда деформации Г. к. могут возникать после операций на органах грудной полости, ребрах и грудине. Некоторые из этих вторичных или послеоперационных деформаций являются неизбежными (дефекты ребер после удаления их вместе с опухолью, надкостницей и надхрящницей; отставание в развитии одной половины Г. к. и частичное западение ее после пульмонэктомии). Другие деформации (ложный сустав ребра и грудинный горб) образуются из-за плохого сопоставления и недостаточно прочной фиксации пересеченных во время операции ребер или грудины. После торакальных операций может развиться также сколиоз в грудном отделе позвоночника. Кроме того, после торакопластики по поводу воронкообразной или килевидной деформации могут образоваться соответственно обратные деформации за счет гиперкоррекции Г. к. во время выполнения самой операции.

Диагностика в большинстве случаев не представляет существенных трудностей уже после визуального осмотра и пальпации.

Рис. 9. Схема некоторых вариантов и аномалий ребер и грудины: 1 — шейное ребро; 2 — слияние передних отделов двух ребер; 3 — сустав между ребрами; 4 — костная перемычка между передними отделами двух ребер; 5 — костная перемычка между задними отделами трех ребер; 6 — слияние задних отделов двух ребер; 7 — отверстие в переднем отделе ребра; 8 — расширение переднего отдела ребра; 9 — отсутствие ребра; 10 и 11 — раздвоение переднего отдела ребра; 12 — широкое ребро; 13 — недоразвитие ребра; 14 — узкое ребро; 15 — поясничное ребро; 16 — нагрудинная кость; 17 — отверстие в рукоятке грудины; 18 — отверстие в теле грудины; 19 — раздвоение мечевидного отростка; 20 и 23 — сегментарное строение тела грудины; 21 — сегментарное строение и раздвоение тела грудины; 22 — сегментарное строение и расщепление тела грудины.
Рис. 10. Рентгенограммы грудных клеток с аномалиями ребер: 1 — отсутствие III-V ребер справа (указано стрелкой); 2 — гигантское VI ребро слева (указано стрелкой).

Рентгенологический метод — ведущий способ распознавания многочисленных аномалий развития Г. к. Наиболее часты аномалии ребер (рис. 9, 1—16 и рис. 10, 1); гигантские ребра (рис. 10, 2); в частности, шейные ребра встречаются у 7% людей. При полном или частичном отсутствии одного или нескольких ребер или их широком расхождении возникают грыжи грудной стенки. Если область дефекта прикрыта только соединительнотканной пластинкой, во время вдоха можно наблюдать выпячивание легкого в мягкие ткани. Нередки отверстия в рукоятке или теле грудины (рис. 9, 17 и 18). Обе половины грудины могут быть полностью или частично разделены вертикальной расщелиной (рис. 9, 19—23). Изредка на снимках регистрируется отсутствие тени грудины, если она замещена фиброзной пластинкой. Не часты, но многообразны аномалии грудных позвонков — клиновидные позвонки, расщелины в телах и дугах позвонков, конкресценции позвонков, микроспондилия, агенезия позвонка, локальное расширение позвоночного канала.

На рентгенограммах во всей полноте раскрывается характер деформации Г. к. При выраженном кифосколиозе Г. к. становится асимметричной; на стороне сколиоза она сильно сужена; переднезадний размер ее увеличен; изменено положение внутренних органов, в особенности сердца. При воронкообразной Г. к. определяется дугообразный изгиб нижней части грудины и смещение сердца кзади. При рахитической деформации обычно наблюдается кифосколиоз, местные утолщения ребер в области ростковых зон, а также тени наслоений остеоидного вещества на поверхности ребер, имеющие вид вертикальных полос вдоль внутреннего контура Г. к. При деформациях Г. к., связанных с заболеваниями легких и плевры (эмфизема легких, пневмосклерозы, фибротораксы и пр.) и с операциями на органах грудной полости, рентгенологическое исследование важно для уточнения изменений во внутренних органах.

Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы и газообмена позволяют объективно оценить в ряде случаев необходимость оперативной коррекции деформации.

Лечение должно быть строго индивидуальным, с учетом как вида деформации, ее выраженности, так и функционального состояния органов кровообращения и дыхания.

При пороках развития большой грудной мышцы лечение обычно преследует лишь устранение косметического дефекта, что легко достигается подбором соответствующего размера протеза грудной железы с жидким наполнителем. Не требует также специального лечения и большинство деформаций, обусловленных дефектом ребер, у лиц e плоской грудной клеткой. В последнем случае показаны массаж, общеукрепляющая гимнастика, занятие спортом (плавание, теннис, лыжи, коньки) с целью повышения общего тонуса мышц спины и туловища.

Ношение специального пелота в большинстве случаев позволяет достичь эффективной коррекции при пороках развития грудины. Однако если размеры дефекта значительны, может потребоваться оперативное вмешательство, к-рое заключается в пересадке на место дефекта костной пластинки. Операция производится по показаниям с 3-месячного возраста в зависимости от выраженности деформации.

При наличии деформации типа «куриная грудь» оперативному лечению подлежат только больные с резко выраженными нарушениями формы Г. к., затрудняющими нормальное функционирование внутренних органов, и не ранее 5-летнего возраста. Производят частичное иссечение реберных хрящей и грудины, после чего на места остео- и хондротомий накладывают толстые капроновые или лавсановые узловые швы. Дополнительной коррекции и фиксации Г. к. не требуется, Результаты торакопластики хорошие.

Лечение воронкообразной Г. к.— только оперативное. В основу всех предложенных операций положен принцип торакопластики (см.), включающий в себя частичную резекцию деформированных ребер и грудины, а также рассечение грудинодиафрагмальной связки. Методы оперативного лечения можно объединить в 4 группы: 1) торакопластика с применением наружных тракционных швов; 2) торакопластика с использованием для фиксации металлической спицы или пластинки; 3) торакопластика с использованием для фиксации ребра или костных трансплантатов; 4) торакопластика без применения тракционных швов или фиксаторов. Оптимальные результаты после торакопластики достигаются при выполнении ее в возрасте 3—5 лет. Рано выполненная операция предупреждает развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и функциональных изменений. Хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленные сроки после операции достигнуты в 94,5% (Н. И. Кондрашин).

Лечение деформаций, обусловленных искривлением позвоночника и образованием реберного горба, представляет исключительные трудности, т. к. добиться коррекции при искривлении позвоночника и ликвидации реберного горба не удается.

Поэтому уже при угрозе возникновения таких деформаций в ранних стадиях основного заболевания наряду со специфической терапией целесообразно применение ЛФК, массажа, физических методов лечения. Нек-рого исправления деформации можно достичь путем частичной резекции ребер на месте реберного горба и ношения корсета. Однако это оперативное вмешательство выполняют также по индивидуальным показаниям.

Опухолевые, диспластические и дистрофические процессы

Для этой группы заболеваний характерно наличие локализованного образования, к-рое появляется вследствие избыточного развития дополнительной ткани и приводит к нарушению формы Г. к. К их числу относятся: доброкачественные опухоли — кавернозные лимфангиома (см.) и гемангиома (см.), липома (см.), рабдомиома (см.); злокачественные опухоли, располагающиеся чаще всего в мягких тканях Г. к.,— саркома (см.), синовиома (см.). Наряду с этим встречаются деформации, обусловленные диспластическим процессом — хрящевой юношеский экзостоз (см. Экзостозы) или опухолью, исходящей непосредственно из грудины или ребер,— хондрома (см.), остеома (см.), эозинофильная гранулема (см.), остеобластокластома (см.).

Особое место занимают деформации Г. к., обусловленные дистрофическим процессом,— рахит (см.), синдром Титце (см. Титце синдром). Каждое из указанных патологических состояний имеет свои клин, и рентгенол, проявления и требует дифференцированного подхода к лечению. При опухолевых и диспластических процессах применяется хирургическое лечение (иссечение опухоли или резекция пораженного сегмента ребра или грудины). Лечение больных, страдающих рахитом и синдромом Титце, консервативное. Лишь в редких случаях при синдроме Титце применяют хирургическое лечение, заключающееся в сегментарной резекции хрящей пораженных ребер.

Гнойно-воспалительные заболевания могут встречаться во всех слоях Г. к. К числу наиболее тяжелых из них относят остеомиелит, туберкулез и актиномикоз ребер и грудины. Крайне тяжело протекает также и субпекторальная флегмона.

Туберкулез является наиболее частым воспалительным заболеванием ребер и грудины. Остеомиелит развивается при сепсисе и бактериемии; нередко он связан с местной травмой Г. к., переломами ребер, огнестрельными ранениями. Описаны случаи его возникновения после резекции ребер и торакотомии. Актиномикоз Г. к. развивается вторично в результате перехода процесса с шеи или легких.

При этих заболеваниях поражается только костная часть ребра, рукоятка или тело грудины, реже — мечевидный отросток. Указанные патологические состояния всегда сопровождаются как тяжелыми общими явлениями (повышение температуры, резкое ухудшение общего состояния, признаки интоксикации), так и характерными местными изменениями (отек, гиперемия, абсцесс). При туберкулезе формируется типичный холодный абсцесс (см. Натечник), который имеет наклонность к образованию свищей (см.).

При поражении ребер и грудины остеомиелитом (см.) процесс склонен распространяться по костной ткани с образованием секвестров. В процесс могут вовлекаться ткани переднего средостения и париетальная плевра. Твердый глубокий инфильтрат, свищи и гной на кожной поверхности Г. к. весьма характерны для актиномикоза (см.).

Диагноз устанавливают на основании клинико-лабораторных и рентгенологических (наличие деструктивных очагов, секвестров, узурация ребер и т. д.) данных.

При дифференциальном диагнозе остеомиелита грудины следует иметь в виду аневризму аорты (см.), характеризующуюся соответствующими симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы, а также иногда узурированием прилежащей костной ткани грудины. Нередко эти заболевания приходится дифференцировать с субпекторальной флегмоной. Гнойное воспаление клетчатки под большой грудной мышцей может быть первичным, но чаще возникает как результат распространения гнойного воспаления с соседних тканей (подмышечная впадина, верхняя конечность, ребра, молочная железа). В субпекторальной клетчатке нередко возникают и метастатические абсцессы (при септических заболеваниях, гнойных перитонитах, плевритах и других тяжелых гнойных заболеваниях). Для субпекторальной флегмоны характерны интенсивные боли, обусловленные скоплением гнойного экссудата в ограниченном субпекторальном пространстве, усиливающиеся при отведении и поднятии руки вверх. В сомнительных случаях целесообразно прибегать к диагностической пункции в области большой грудной мышцы.

В начальных периодах указанных заболеваний проводят консервативное лечение: антибиотикотерапия, УВЧ, физиотерапия, Дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия. При его безуспешности или выраженных деструктивных изменениях в кости следует проводить сегментарную поднадкостничную резекцию ребра или грудины в пределах здоровой ткани. При субпекторальной флегмоне необходимо ее вскрытие с противоположных сторон и «сквозное» дренирование во избежание гнойных затеков.

Повреждения

К повреждениям Г. к. относят ушибы, сотрясения, сдавления. В любом из этих случаев возможно нарушение целости костного скелета Г. к. Чаще имеют место изолированные переломы ребер, реже — грудины. Изолированные повреждения Г. к., как правило, относятся к закрытым повреждениям. Могут быть сочетанные повреждения Г. к. с травмой позвоночника, головы, конечностей, а также с повреждением органов брюшной полости (см. Живот, Торакоабдоминалъные повреждения) или грудной полости (разрыв плевры, ушиб и повреждение легкого, диафрагмы, грудного протока, повреждение межреберной или внутригрудной артерий). Более или менее длительное сдавление Г. к. приводит к так наз. травматической асфиксии (см.). В мирное время основной причиной повреждений Г. к. является травма (транспортная или бытовая — падение с высоты, удар тяжелым предметом).

Клиническое течение и тяжесть травмы зависят от того, является ли она изолированным или сочетанным повреждением. Из клинических признаков изолированных закрытых повреждений Г. к. отмечают боль на месте повреждения и в той или иной степени выраженные расстройства дыхания и сердечной деятельности. У взрослых нередко развивается картина шока (см.).

Изолированные повреждения ребер или грудины у детей протекают несколько легче, чем у взрослых, т. к. не сопровождаются шоковым состоянием. Это объясняется тем, что ребра и грудина у детей не имеют широкого костномозгового канала и в большей части состоят из хряща (особенно у детей до 7-летнего возраста). Чем старше ребенок, тем клиническое течение повреждений Г. к. протекает тяжелее и не имеет особых отличий от таковых у взрослых. Сочетанные повреждения у детей всех возрастных групп протекают всегда так же тяжело, как и у взрослых.

Диагноз закрытых изолированных повреждений Г. к. может быть поставлен только после всестороннего клинического обследования, исключающего повреждение внутренних органов, и подтверждения рентгенол. исследованием. Главная его задача выяснить состояние ребер, грудины и позвоночника, исключить или установить повреждение внутренних органов.

Переломы ребер легко определяются по снимкам, если имеется смещение отломков. При отсутствии такового распознаванию помогает выявление при просвечивании и на тангенциальных снимках параплевральной гематомы, а также тонкой линии перелома на прицельных рентгенограммах, произведенных соответственно болевой точке. Срастание ребер после множественных закрытых и особенно огнестрельных переломов нередко приводит к образованию массивных костных перемычек, связывающих несколько ребер.

Переломы грудины чаще возникают на границе рукоятки и тела и у основания мечевидного отростка. Они лучше видны на боковых снимках. В отличие от синхондрозов (см. Синартроз), переломы обусловливают перерыв кортикального слоя грудины, неровность и смещение концов отломков. При подозрении на повреждение позвоночника снимки надо выполнять при горизонтальном и выпрямленном положении пострадавшего. Рентгенолог должен определить характер травматической деформации позвоночника, места нарушения целости позвонков и дисков, состояние стенок позвоночного канала, величину околопозвоночной гематомы. В большинстве случаев наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков с различной степенью их клиновидной деформации (см. Позвоночник).

Независимо от характера повреждения все пострадавшие с шоком должны рассматриваться как тяжелые и в возможно короткие сроки им должна быть начата интенсивная терапия (см. Реанимация), направленная на выведение пострадавшего из этого состояния. Она должна включать эффективное обезболивание [ингаляционный наркоз метоксифлюраном, триленом, закисью азота с кислородом (см. Ингаляционный наркоз), проведение блокад, продленной перидуральной анестезии (см. Анестезия местная)] или применение аналгезирующих средств (см.), использование трансфузионной терапии и в ряде случаев искусственной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких). Лечение повреждений Г. к. предусматривает вправление отломков грудной кости и фиксацию Г. к. повязками (при наличии переломов). Особое внимание должно быть уделено предупреждению вторичных легочных осложнений, особенно при множественных переломах ребер.

См. также Грудная полость, Грудь.


Библиография: Атлас хирургических операций на органах груди, под ред. Б. В. Петровского, т. 1—2, М., 1971—1973; Баи-ров Г. А. и др. Хирургия пороков развития у детей, Л., 1968, библиогр.; Вагнер Е. А. Хирургическое лечение проникающих ранений груди в мирное время, М., 1964, библиогр.; о н ж е, Проникающие ранения груди, М., 1975, библиогр.; ВалькерФ. И. Развитие органов у человека после рождения, М., 1952, библиогр.; Варианты и аномалии развития органов и систем человека в рентгеновском изображении, под ред. Л. Д. Лин-денбратена, М., 1963; Волков М. В. Костная патология детского возраста (Опухолевые и диспластические заболевания костей), М., 1968, библиогр.; Дьяченко В. А. Рентгеноостеология (нормы и варианты костной системы в рентгеновском изображении), М., 1954; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 9—10, М., 1949—1950; Попов а-Л аткинаН. В. К вопросу о развитии формы грудной клетки во внутриутробном периоде у человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 46, в. 5, с. 43, 1964, библиогр.; Рейнбeрг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Хирургическая анатомия груди,, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1955, библиогр.; F e 1 s о n В. Chest roentgenology, Philadelphia, 1973; F e Ison B., Weinstein A. S. u. Spitz H. B. Rontgenologisch Grundlagen der thorax-diagnostik, Stuttgart, 1974; N a с 1 e r i o E. A. Chest injuries, N. Y.— L., 1971, bibliogr.; Pernkopf E. Topographische Anatomie des Menschen, Bd 1, B.— Wien, 1937; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970, Bibliogr.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: