АОРТА

АОРТА (греч, aorte) — главный артериальный сосуд, начинающийся от левого желудочка сердца. Различают три переходящие друг в друга отдела А.: восходящую A. (aorta ascendens), дугу A. (arcus aortae) и нисходящую A. (aorta descendens). Нисходящую А. разделяют на грудную (aorta thoracica) и брюшную (aorta abdominalis). Ветви А. несут артериальную кровь ко всем частям тела (рис. 1).

Рис. 1. Аорта, ее отделы и ветви (вид спереди; передне-боковые стенки грудной и брюшной полости удалены): 1 —а. carotis communis sin.; 2 — trachea; 3 — a. subclavia sin.; 4 — arcus aortae; 5 — aorta thoracica; 6 — aa. intercostales post.; 7 — truncus cel i acus; 8 — a. mesenterica sup.; 9 — a. renalis; 10 — a. mesenterica inf.; 11 — bifurcatio aortae; 12 — a. iliaca communis sin.; 13 — a. iliaca int.; 14 — a. iliaca ext.; 15 — a. sacralis mediana; 16 — a. phrenica inf. dext.; 17 — bulbus aortae; 18 — aorta ascendens; 19 — truncus brachiocephalicus; 20 — a. subclavia dext.; 21 — a. carotis communis dext.

Название «аорта» указанному сосуду дано Аристотелем. Гален описал А. как главную артерию, отходящую вверх из левого желудочка сердца и вблизи него разделяющуюся на две ветви: верхнюю — к верхним конечностям, шее и голове и нижнюю — к остальным частям тела. В А., по Галену, поступает воздух из левого желудочка и кровь — из правого. Гален установил наличие аортального клапана. Везалий отрицал возможность притока крови в А. из правого желудочка и нахождение в ней воздуха. В 1628 г. Гарвей экспериментально доказал, что по А. циркулирует только кровь. М. Шейн в примечаниях к «Сокращенной анатомии» (1757) правильно описал три отдела А., ветви дуги А. и показал варианты их отхождения. Н. И. Пирогов (1832) подробно изучил строение, топографию и функцию брюшной А.

Эмбриология

Рис. 2. Развитие аорты у позвоночных (артериальные дуги отмечены римскими цифрами): А — общий план расположения первичных аорт и жаберных артериальных дуг: 1— aorta ventralis sin.; 2 — aorta dorsalis sin.; 3 — aorta dorsalis; 4 — truncus arteriosus; 5 — aa. branchiales; 6 — a. carotis ext.; 7 — a. carotis int. Б — ранняя стадия преобразования жаберных артериальных дуг: 1 — а. carotis communis; 2 — arcus aortae; 3 — a. pulmonalis sin.; 4 — ductus arteriosus; 5 — aorta descendens; 6 — a. subclavia sin.; 7 — aa. segmentales; 8 — a. subclavia dext.; 9 — truncus arteriosus; 10 — a. pulmonalis dext.; 11 — truncus brachiocephalicus; 12 — a. carotis communis dext.; 13 — a. carotis ext.; 14 — a. carotis int. В —дефинитивные дериваты дуг аорты: 1 — a. carotis communis sin.; 2 — arcus aortae; 3 — ductus arteriosus; 4 —truncus pulmonalis; 5 —a. subclavia sin.: 6 —aorta descendens; 7 — a. subclavia dext.; 8— a. vertebralis; 9 — truncus brachiocephalicus; 10 — a. carotis communis dext.

У позвоночных животных от сердца отходит артериальный ствол (truncus arteriosus), который делится на две вентральные А., от которых отходит 6 пар артериальных жаберных дуг, переходящих на дорсальной стороне зародыша в правую и левую дорсальные аорты (рис. 2). Правая и левая дорсальные аорты направляются каудально и соединяются в одну дорсальную (спинную) А. У млекопитающих две передние пары жаберных артериальных дуг исчезают прежде, чем сформируются задние.

У человека А. и ветви, отходящие от ее дуги, развиваются из вентральных и дорсальных А., их общих стволов, 3, 4 и 6-й пары жаберных артериальных дуг. Остальные дуги подвергаются обратному развитию. В процессе редукции дуг краниальные части дорсальных и вентральных аорт идут на построение сонных артерий, каудальная часть правой дорсальной А.— правой подключичной артерии, каудальная часть левой дорсальной А. и спинная А.— нисходящей А. 3-я пара артериальных дуг превращается в начальные части внутренних сонных артерий. Справа 3-я дуга совместно с 4-й преобразуется в плече головной ствол. 4-я дуга слева интенсивно растет и формирует дугу А.

Артериальный ствол на стадии деления общего желудочка сердца разделяется на две части: восходящую А. и легочный ствол. Луковица восходящей А. и полулунные клапаны формируются из зачатка сердца. При этом 6-я пара артериальных дуг соединяется с легочным стволом и образует легочные артерии. Левая 6-я дуга сохраняет соединение с левой дорсальной А., формируя артериальный проток (см.). Левая подключичная артерия развивается отдельно из сегментарной грудной ветви левой дорсальной А.

Анатомия

Восходящая аорта начинается от артериального конуса левого желудочка сердца и продолжается до места отхождения плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), где она без видимой границы переходит в дугу аорты. Этот отдел А. называют кардиаортой [Нейманн (И. Neumann)]. В начальной части восходящей А. находится расширение — луковица аорты (bulbus aortae), в которой имеются три выпячивания — аортальные синусы (sinus aortae) — синусы Вальсальвы. К краям синусов фиксированы полулунные заслонки (valvulae semilunares), формирующие клапан аорты (valva aortae). Длина восходящей А. у взрослых колеблется в пределах 4—8 см (чаще 5—5,5 см), диаметр на уровне середины ее длины достигает 1,5—3 см (чаще 2—2,5 см). У детей 7—12 лет длина восходящей. А. 2,5—4,6 см, а диаметр 1 — 1,5 см. У мужчин восходящая А. длиннее и шире, чем у женщин. Чем больше длина сердца, тем длиннее восходящая А. Восходящая А. находится в переднем средостении и проходит косо снизу вверх, слева направо и сзади наперед. Проецируется она на грудину: клапан А. соответствует уровню III межреберного промежутка слева, а место перехода в дугу — II правому грудино-реберному сочленению. Почти вся восходящая А. расположена интраперикардиально, причем эпикард образует общую выстилку для восходящей А. и легочного ствола. Между париетальным и висцеральным листками перикарда спереди от восходящей А. формируется передне-верхний заворот перикарда. Спереди начальную часть восходящей А. пересекает легочный ствол, справа и спереди к ней прилежит правое ушко сердца, справа — верхняя полая вена, сзади — правая легочная артерия и правый главный бронх.

Рис. 3. Различные положения аортальных синусов (поперечное сечение сердца на уровне аортального клапана; передняя поверхность сердца обращена кверху): а — один синус сзади, два — спереди; бив — один синус спереди, два синуса сзади. 1 — передний аортальный синус; 2 — valva aortae; 3 — atrium dext.; 4 — atrium sin.; 5 — truncus pulmonalis.

Аортальные синусы имеют у взрослых высоту 1,3—1,5 см и ширину 1,2—3,3 см, у детей 7—12 лет соответственно 0,9—1 см и 0,8—2 см. Расположение их по отношению к фронтальной плоскости сердца изменчиво (рис. 3). Чаще (в 70%) один синус лежит сзади и два спереди — слева и справа. Поэтому их называют задним, левым и правым (sinus aortae posterior, dexter, sinister; BNA, PNA). В правом и левом синусах находятся устья соответственно правой и левой венечных артерий, снабжающих кровью сердце. Реже (в 30%) один синус занимает переднее положение, а два — заднее. Представляет интерес классификация Уолмсли (Т. Walmsley), различающего синусы в зависимости от положения устьев венечных артерий: правый и левый венечные и безвенечный синусы. Чаще всего правый аортальный синус проецируется на легочный ствол, правый артериальный конус и правый желудочек; левый — на полость перикарда, легочный ствол, левое предсердие; задний — на правое и левое предсердия. Ширина полулунных заслонок на 2—3 мм больше соответствующих синусов, а высота на 1—2 мм меньше высоты синусов. Положение устьев венечных артерий по отношению к верхним краям заслонок вариабельно. Устье правой венечной артерии может располагаться выше края заслонки (почти в половине наблюдений), на уровне ее (в 2/5 всех случаев) или ниже его (в 1/5 наблюдений). Левая венечная артерия отходит на уровне края заслонки (около половины наблюдений), ниже его (в 1/3 наблюдений) или выше (в 1/4 наблюдений).

Рис. 4. Варианты порядка отхождения и положения ветвей дуги аорты: 1 — aorta ascendens; 2 — а. subclavia dext.; 3 — а. carotis communis dext.; 4 — a. carotis communis sin.; 5 — a. subclavia sin.; 6 — truncus brachiocephalicus; 7 — a. vertebralis sin.; 8 — a. vertebralis dext.; 9 — truncus pulmonalis; 10 — trachea; 11 — esophagus; 12 — ductus arteriosus.

Дуга аорты простирается выпуклостью кверху от места начала плече-головного ствола до уровня IV грудного позвонка, где она переходит в нисходящую А., образуя незначительное сужение — перешеек (isthmus aortae). Вогнутую поверхность дуги и легочный ствол соединяет артериальная связка (lig. arteriosum), которая представляет собой облитерированный артериальный проток. Длина дуги у взрослых колеблется в пределах 4,5—7,5 см (чаще 5—6 см); диаметр ее в начальном отрезке 2—3,5см ив конечном — 2—2,5 см. У мужчин длина дуги и ее диаметр больше, чем у женщин. Располагается дуга в косо-сагиттальной плоскости, переходя из переднего средостения в заднее. Проецируется дуга на рукоятку грудины: начальная часть дуги соответствует II правому грудино-реберному сочленению, а конечная — левой поверхности тела IV грудного позвонка. У детей до 12 лет дуга А. имеет больший радиус кривизны и лежит выше, чем у взрослых. Задне-правая поверхность дуги А. прилежит к верхней полой вене, пищеводу, нервам глубокого экстракардиального сплетения. Вблизи артериальной связки по этой поверхности дуги А. проходит правый возвратный гортанный нерв. Дорсально указанная поверхность покрыта правой медиастинальной плеврой. К передне-левой поверхности дуги А. прилежит левый диафрагмальный нерв, перикардо-диафрагмальные сосуды, левый блуждающий нерв и поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Под дугой залегают правая легочная артерия, левый главный бронх, левые верхние трахео-бронхиальные лимф, узлы, бронхиальные артерии и левый возвратный гортанный нерв. Верхнюю поверхность дуги А. пересекает левая плече-головная вена. Положение дуги зависит от формы грудной клетки. У лиц с широкой грудной клеткой дуга лежит выше, а плоскость ее расположения более фронтальна, чем у людей с узкой грудной клеткой. От выпуклой поверхности дуги отходят крупные артериальные стволы (справа налево): плече-головной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (а. carotis communis sin.) и левая подключичная артерия (а. subclavia sin.). Порядок отхождения стволов весьма изменчив (рис. 4).

Нисходящая аорта — наиболее длинный отдел А.

Рис. 5. Топография грудной аорты (вид спереди). Перикард полностью удален, за исключением его диафрагмальной части, легочные артерии и вены удалены. Клетчатка, лимфатические узлы, бронхиальные артерии и вены иссечены: 1 и 7 — esophagus; 2 — n. vagus sin.; 3 — arcus aortae; 4 — a. pulmonalis sin.; 5 — n. laryngeus recurrens sin.; 6 — v. pulmonalis sin.; 8 — pars diaphragmatica pericardii; 9 — v. cava inf.; 10 — aorta thoracica; 11 — pleura mediastenalis; 12 — v. pulmonalis dext.; 13 — aorta ascendens; 14 — a. pulmonalis dext.; 15 — v. azygos; 16 — n. vagus dext.; 17 — truncus brachiocephalicus; 18 — trachea.

Грудная аорта расположена в заднем средостении почти вертикально; проецируется на позвоночник от левой поверхности IV до передней поверхности XII грудного позвонка, где она проникает через аортальное отверстие диафрагмы. Длина грудной А. зависит от формы грудной клетки. Диаметр нисходящей А. колеблется от 2 до 3 см. К передней поверхности нисходящей А. вверху прилежит корень левого легкого, а ниже VII грудного позвонка — левый блуждающий нерв, пищевод и перикард. Левая поверхность нисходящей А. покрыта медиастинальной плеврой (рис. 5). Справа к нисходящей А. прилежит грудной лимфатический проток, непарная вена, правая медиастинальная плевра (внизу). Сзади нисходящая А. прилежит к позвоночнику, пересекается полунепарной и левыми задними межреберными венами. В аортальном отверстии диафрагмы А. фиксирована к ее правой медиальной ножке. От грудной А. отходят 2—6 бронхиальных (rr. bronchiales), 5—6 пищеводных (rr. esophagei), 2—4 перикардиальных (rr. pericardiaci) и 2—5 средостенных ветвей (rr. mediastinales), 10 пар задних межреберных (аа. intercostales posteriores) и верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores). Перечисленные ветви снабжают кровью органы средостения, легкие, грудную стенку, диафрагму.

Рис. 6. Топография брюшной аорты: 1 — glandula suprarenalis sin.; 2 — plexus celiacus; 3 — ren sin.; 4 — a. renalis sin.; 5 — aorta abdominalis; 6 — truncus sympathies sin. ; 7 — ureter sin. ; 8 — a. mesenterica inf.; 9 — a. iliaca communis sin.; 10 — v. iliaca communis sin.; 11 — plexus hypogastricus sup.; 12 — a. iliaca ext.; 13 — a. iliaca int.; 14 — v. cava inf.; 15 — ureter dext.; 16 — truncus sympathies; 17 — a. renalis dext..; 18 — a. mesenterica sup.; 19 — truncus celiacus; 20 — a. phrenica inf.

Брюшная аорта идет от аортального отверстия диафрагмы обычно до IV поясничного позвонка, где она разделяется на общие подвздошные и срединную крестцовую артерии (рис. 6). Уровень бифуркации зависит от длины А. Короткая брюшная А. делится на уровне III поясничного позвонка, а длинная — V поясничного позвонка. С возрастом происходит перемещение уровня бифуркации книзу. Расположена брюшная А. в забрюшинном пространстве, проецируясь на позвоночник на указанном протяжении. Справа ют брюшной А. лежит нижняя полая вена, сзади — позвоночник, спереди — поджелудочная железа и сосуды селезенки, корень брыжейки тонкой кишки, левая почечная вена, а также превертебральные вегетативные сплетения (чревное, верхнее брыжеечное и др.). Брюшная А. отдает пристеночные и висцеральные ветви. К пристеночным артериям принадлежат: нижние диафрагмальные (аа. phrenicae inferiores), поясничные (аа. lumbales), общие подвздошные (аа. iliacae communes), срединная крестцовая (а. sacralis mediana). К висцеральным относятся: средние надпочечниковые (аа. suprarenales mediae), чревный ствол (truncus celiacus), верхняя и нижняя брыжеечные (аа. mesentericae superior et inferior), почечные (аа. renales) и яичковые или яичниковые артерии (аа. testiculares, аа. ovaricae).

Гистология

По микроскопическому строению А. относится к сосудам эластического типа. Стенка А. состоит из трех оболочек: внутренней (tunica intima), средней (t. media) и наружной (t. externa). Внутренняя оболочка выстлана со стороны просвета А. крупными эндотелиальными клетками. Подэндотелнальный слой образован тонковолокнистой соединительной тканью, пучками эластических волокон и многочисленными звездчатыми клетками, являющимися ростковыми элементами, участвующими в регенерации стенки А. Внутренняя эластическая мембрана в А. отсутствует. Средняя оболочка А. слагается из 40—50 эластических окончатых мембран (membranae fenestratae) с содержанием гладкомышечных клеток, фибробластов и эластических волокон, соединяющих окончатые мембраны. Наружная оболочка А. сформирована рыхлой соединительной тканью. С возрастом в стенке А. уменьшается количество эластических волокон, увеличивается содержание коллагеновых, происходит липоидная инфильтрация слоев.

Васкуляризируется стенка различных отделов А. ветвями близлежащих артерий, которые образуют в ней интрамуральные артериальные сети. Отток крови из венозных сетей стенки А. происходит в одноименные с артериями вены. В стенке А. имеются сети лимф, капилляров и сосудов, лимфа из которых оттекает в расположенные поблизости лимф. узлы. Иннервируется А. ветвями экстракардиальных нервных сплетений (восходящая А. и дуга А.) и аортальным нервным сплетением (нисходящая А.). В стенке А. имеются интрамуральное нервное сплетение, нервные окончания (эффекторы, инкапсулированные пластинчатые тельца, интерстициальные разветвленные рецепторы), гломусные тельца и параганглии. Наибольшая концентрация рецепторов отмечается в дуге А. (аортальная рефлексогенная зона).

Патология

Аномалии развития

Аномалии положения, формы, строения А., порядка отхождения ее ветвей обусловлены нарушениями процесса развития первичных аорт и жаберных артериальных дуг. Можно выделить следующие пять групп аномалий развития А.

I. Аномалии, обусловленные нарушениями процесса разделения общего артериального ствола вентральных аорт: 1) неразделенный общий артериальный ствол; 2) широкая восходящая А.; 3) недоразвитие восходящей А.; 4) полная транспозиция А. и легочного ствола; 5) надклапанный стеноз восходящей А.

II. Аномалии, обусловленные нарушениями процессов развития четвертой пары жаберных артериальных дуг: 1) двойная дуга А.; 2) правостороннее положение А.; 3) сужение (коарктация) перешейка A.

III. Аномалия, обусловленная нарушениями процесса развития шестой пары жаберных артериальных дуг — открытый артериальный проток.

IV. Аномалии, обусловленные нарушениями процессов развития третьей и четвертой пар жаберных артериальных дуг — аномалии ветвей дуги А. (различия в числе и положении ветвей, отхождение правой подключичной артерии от нисходящей А. и др.).

V. Аномалии, обусловленные нарушениями процессов роста и развития первичной левой дорсальной А.: 1) недоразвитие нисходящей А.; 2) сужение грудной и брюшной А.; 3) удлиненная грудная А. (с перегибом или без него); 4) аномалии порядка отхождения ветвей грудной и брюшной А. Не все аномалии сопровождаются патологическими нарушениями.

Пороки развития А., сопровождающиеся патологическими нарушениями,— см. Пороки сердца врожденные.

Заболевания аорты — см. Аневризма аорты, Аортит, Артериальный проток, Атеросклероз, Коарктация аорты, Тромбоз, Эмболия.


Клинико-морфологическая характеристика основных аномалий развития, болезней аорты и их осложнений — см. таблицу.


Повреждения аорты

Повреждения аорты относят к одному из наиболее тяжелых видов травм. Разрывы А. возникают при закрытых травмах груди и живота (автомобильные, авиационные катастрофы, падение с высоты, действие взрывной волны и др.)· Ранения А. могут быть вызваны огнестрельным или холодным оружием, а также явиться результатом внедрения острых инородных тел в стенку пищевода или трахеи. Известны казуистические инструментальные разрывы А. при эндоскопических манипуляциях. Кроме того, могут быть спонтанные разрывы А., обусловленные изменением прочности и эластичности аортальной стенки при атеросклерозе (см.), болезни Марфана (см. Марфана синдром), аортитах (см. Аортит), при аневризме аорты (см.), а также при разрушении стенки А. злокачественным новообразованием.

Огнестрельные повреждения А. в хирургической практике как в мирное, так и в военное время встречаются редко, большинство раненых при них погибает на месте происшествия или на поле боя.

Выделяют следующие типы повреждений А. 1. Касательное (тангенциальное) ранение без вскрытия или со вскрытием просвета сосуда. 2. Слепое ранение А. с внедрением в стенку ранящего предмета (пуля, осколок, нож). 3. Слепое ранение с внутрисосудистым расположением ранящего предмета. 4. Сквозное ранение с наличием входного и выходного отверстий. 5. Полный разрыв А.

Рис. 7. Механизм разрыва аорты в результате травмы. Верхняя стрелка указывает типичное место разрыва, нижняя — направление отклонения аорты при ударе; пунктиром показано нормальное положение аорты, сплошной линией — смещение аорты. Кольцеобразная линия в нижней части рисунка соответствует отверстию в диафрагме.

Наиболее часто А. травмируется ниже артериальной связки и реже — над клапаном. Травма перешейка А. связана с отклонением более подвижных ее участков и последующим их контрударом о позвоночник (рис. 7), т. к. дуга и грудная А. имеют различные условия фиксации. Кремер (K. Kremer, 1962) считает, что перешеек А. является местом наименьшего сопротивления, т. к. здесь часто имеются атероматозные изменения.

Степень повреждения аортальной стенки может быть различной — от небольшой трещины интимы до полного разрыва всех слоев А. В тех же случаях, когда разрывается внутренний и средний слои А., возникает интрамуральная гематома с расслоением (см. Аневризма расслаивающая) или надрывом аортальных стенок и образованием травматической аневризмы аорты (см.).

Отрыв периферического сосуда, отходящего от А., осложняется кровотечением, образованием гематомы (ложной аневризмы) и может завершиться самостоятельной остановкой кровотечения вследствие сокращения интимы, вворачивания ее, спазма и тромбоза сосуда, а также закрытия поврежденного места ранящим предметом. Ранение А. и крупной вены может привести к образованию ложной травматической артерио-венозной аневризмы или свища.

Клиническая картина повреждений А. не всегда характерна и складывается из симптомов внутреннего кровотечения в грудную и брюшную полости (см. Кровотечение, внутреннее), шока (болевой шок обусловлен характером травмы), т. к. повреждение А. обычно сочетается с ранением прилежащих внутренних органов.

При подозрении на повреждение А. следует учитывать локализацию раны, а при сквозных ранениях — направление раневого канала. Диагностическое значение имеет притупление перкуторного звука в местах скопления крови в плевральной и брюшной полостях и над гематомой, а также выявление признаков развивающейся острой анемии: возбуждение, сменяющееся обморочным состоянием, бледность кожных покровов, заостренные черты лица, холодный, липкий пот, частый пульс очень малого напряжения, жажда, тошнота, рвота или икота. Повреждение А., сопровождающееся расслоением ее стенок, характеризуется резким болевым синдромом. При проникающих повреждениях А. и прилегающих полых органов (желудок, кишечник, трахея) появляются признаки внутреннего кровотечения. При ранении интраперикардиальной зоны восходящей А. кровотечение в полость перикарда проявляется клинической картиной острой тампонады сердца (см.). Рентгенологическое исследование уточняет диагноз повреждения А.

Повреждение А., осложненное кровотечением или расслоением аортальной стенки, требует срочного хирургического лечения (см. ниже).

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование А. известно уже с первых лет развития рентгенологии [Гольцкнехт (G. Holzknecht, 1900)]. Рентгенологическое исследование А.— наиболее совершенный способ прижизненного изучения А. в норме (рентгеноанатомия) и при различных ее заболеваниях. Исследование А. производят с помощью рентгеноскопии, рентгенографии, томографии, рентгенокимографии, электрокимографии, а также при введении контрастного вещества в аорту (см. Аортография). Применяют прямую, косые и боковые проекции. Хотя тень сосудов в основном образована А., в прямой проекции не удается получить ее правильного изображения из-за проекционного наложения частей А. друг на друга. Раздельное изображение частей грудной А. можно получить в косых положениях, гл. обр. в левом переднем косом, когда А. проходит в плоскости, параллельной плоскости пленки, и тень ее подвергается наименьшему искажению. Однако, если нет эмфиземы, тень А. обычно плохо видна на рентгенограммах. Томография (по методике Л. Е. Кевеша и Л. Д. Линденбрате на, 1961) значительно облегчает изучение морфологии А. Рентгенологическими признаками аномалий и заболеваний А. являются ее расширение (диффузное или ограниченное), значительно реже — сужение, удлинение, изогнутость и развернутость. Подробнее рентгенодиагностические признаки аномалий А. и ее заболеваний — см. соответствующие статьи (Аневризма аорты; Аортит]; Артериальный проток; Атеросклероз; Коарктация аорты; Пороки сердца врожденные).

Рис. 8. Схема измерения диаметра аорты на рентгенограмме. Стрелка указывает расстояние от наиболее выпуклой части дуги аорты до левого контура пищевода.

Оценка диаметра А. (если нет резко выраженных ее изменений) при исследовании без введения в А. контрастного вещества представляет большие трудности. В прямой проекции для этой цели применяют методику Крейцфукса. Измеряют расстояние от точки наибольшей выпуклости дуги А. (первая дуга слева) до левого контура заполненного барием пищевода, вычитая из полученной величины 2 мм на толщину стенки пищевода (рис. 8). Этот метод не пригоден только в случае резкой изогнутости А., когда нет соприкосновения между А. и пищеводом. В норме при рентгенологическом исследовании диаметр А. на уровне дуги ее равен 3—3,5 см. В зависимости от пола и возраста диаметр А. может колебаться от 2 до 4 см: у мужчин он незначительно больше, чем у женщин, с возрастом постепенно увеличивается. Диаметр восходящей А. измеряют в косых положениях; он приблизительно соответствует расстоянию от переднего контура тени сосудов до контура трахеи сразу над бифуркацией ее. Удлинение А. приводит к увеличению высоты ее тени и смещению ее верхнего полюса вверх. Развернутость характеризуется расширением тени сосудов в прямой проекции вследствие смещения восходящей А. вправо, нисходящей влево.

Большое значение имеет изучение амплитуды пульсаций А. при рентгеноскопии и на рентгенокимограммах, т. к. оно позволяет получить качественную характеристику ударного объема сердца. Форма кривых пульсации А. также имеет диагностическое значение, лучше всего она может быть изучена с помощью электрокимографии (см.). Электрокимограмма А. в норме имеет вид зубца с крутым восходящим коленом, по времени соответствующим периоду изгнания крови из левого желудочка, и более пологим нисходящим коленом (соответственно диастоле желудочка), в верхней половине к-рого видно небольшое углубление с последующей невысокой дикротической волной, обусловленной ударом обратной струи крови в А. в момент закрытия полулунных клапанов. При нарушениях кровотока в А. электрокимограмма ее претерпевает изменения.

Брюшная А. не определяется на фоне тени органов живота, если нет обызвествления ее стенок. Для исследования брюшной А. применяют методики искусственного контрастирования.

При повреждениях стенки А. происходит: а) расширение тени ее на большом протяжении (с сохранением правильного контура) вследствие заполнения кровью добавочного просвета при расслоении стенки; б) возникновение сливающейся с тенью А. дополнительной тени вследствие образования гематомы средостения.

Операции на аорте

Операции на А. производят в основном при ее повреждениях, аневризме аорты (см.) и коарктации аорты (см.). Оперативное вмешательство на А. при ее повреждениях включает в себя выбор рационального доступа, ревизию и мобилизацию А., мероприятия по прекращению кровотечения и возмещению кровопотери, вскрытие просвета А. (по показаниям), наложение сосудистого шва, применение различных способов реконструкции поврежденной А. и восстановление адекватного кровотока (Б. В. Петровский с соавт., 1970).

Доступы к различным отделам аорты. Наиболее удобным доступом к восходящей А. является продольный чрезгрудинный доступ (срединная стернотомия). Разрез кожи производят по средней линии грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка и ниже его на 5—6 см, после чего по направлению снизу вверх рассекают грудину. При этом становятся доступными передняя поверхность перикарда, вся восходящая аорта и экстраперикардиальная часть дуги аорты [Фирт (P. Firt) и соавт., 1965].

Для доступа к дуге аорты производят правостороннюю переднюю торакотомию во II или в III межреберье. При необходимости расширения доступа следует пересечь в поперечном направлении грудину и вскрыть левую плевральную полость в том же межреберном промежутке, т. е. создать чрездвухплевральный доступ.

Доступом к грудной аорте является левосторонняя задне-боковая торакотомия в V или VI межреберье в положении больного на правом боку. При необходимости рану можно расширить, пересекая реберные хрящи выше и ниже разреза. Легкое отстраняют кпереди. Вскрывают медиастинальную плевру продольно к проекции А.

Для операции на грудной аорте и верхнем отделе брюшной аорты пользуются левосторонним торако-абдоминальным доступом. Разрез при этом доступе делают по ходу VIII ребра слева, от задней подмышечной линии и косо кпереди до средней линии живота; при необходимости доступ можно расширить продолжением разреза вниз по средней линии. Затем пересекают реберные хрящи, вскрывают левую плевральную полость и брюшную полость, диафрагму рассекают до аортального отверстия. Вскрывают медиастинальную плевру и выделяют грудную А. После мобилизации в левом поддиафрагмальном пространстве органов брюшной полости вместе с А. в левом забрюшинном пространстве на большом протяжении становится доступной брюшная А.

Доступ к брюшной аорте осуществляется широким срединным разрезом от мечевидного отростка до лобка. После перемещения петель тонкой кишки вправо и отстранения их влажными салфетками вдоль А. рассекают брюшину вместе со связкой Трейтца. Становятся доступными дистальный отдел брюшной А. и ее бифуркация.

Производится мобилизация и ревизия А. Обнаружить рану А. помогает удаление излившейся крови (ее необходимо собрать и перелить пострадавшему). Кровотечение из раны А. может быть остановлено прижатием пальца и наложением пристеночного аортального зажима. На рану А. следует наложить шов, кровопотеря должна быть возмещена. При обширных или сквозных ранениях необходимо полностью перекрыть кровоток в этой зоне. Мобилизацию А. производят как в дистальном, так и в проксимальном направлениях от раны. А. и отходящие от нее сосуды пережимают специальными сосудистыми зажимами или турникетами с полным прекращением кровотока по А. на период не более 15—20 мин., т. к. в органах, лишенных кровоснабжения в течение большего срока, могут возникнуть необратимые изменения. Поэтому операцию при необходимости прерывают и временно восстанавливают кровоток. Время выключения кровотока увеличивается при выполнении оперативного вмешательства в условиях гипотермии (см. Гипотермия искусственная) или при использовании искусственного кровообращения (см.). Межреберные ветви А. в зоне оперативного вмешательства временно перекрывают. Для этого десектором обходят устье сосуда, не выделяя его полностью из окружающих тканей, и обводят турникетом.

Выделение пораженной А. из окружающей ее гематомы, а также из органов средостения и забрюшинного пространства является самым тяжелым и длительным этапом операции. Опасность повторного кровотечения вследствие ранения стенки измененной А. или разрыва ее при неосторожной тракции очень велика. Поэтому в технически сложных случаях участок А., стенка к-рой интимно спаяна с окружающими тканями, не мобилизуют, а оставляют фиксированным на позвоночнике, полых венах или производят краевую резекцию спаянного с А. органа (легкое).

Вскрытие просвета А.— аортотомию производят в продольном или поперечном направлении в зависимости от назначения операции. Для ревизии просвета А., ушивания сквозной раны, удаления пораженной интимы или тромба, при расслоении стенок А. вскрытие производят в продольном направлении. А. вскрывают в поперечном или косом (у детей) направлении в тех случаях, когда имеется опасность сузить ее диаметр швами.

А. ушивают однорядным обвивным выворачивающим швом, дополняя узловыми П-образными швами. Первый ряд обвивной, второй — П-образный или наоборот. Шов может быть непрерывным, в две — три полуокружности. В качестве шовного материала используют толстые шелковые или синтетические нити с атравматической иглой, тонкая нить прорезает стенку А.

Применение механического строчечного шва при резко выраженных дегенеративных изменениях А. опасно, т. к. металлические (танталовые) скобки легко прорезают стенки пораженной А.

Как самостоятельная операция наложение шва на А. применяется при ее ранениях. Боковой шов показан при колотых или резаных ранах А., а также в некоторых случаях пулевых ранении, особенно малокалиберным оружием. При имбибиции краев раны или рваном характере раны края необходимо освежить, после чего приступать к ушиванию. Участок А. с наложенным швом в подобном случае укрепляют окутыванием синтетической тканью.

Обезболивание при операциях на аорте

Операции на А. проводятся под эндотрахеальным наркозом в условиях полной мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких. Особенности обезболивания определяются гл. обр. тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы, опасностью кровотечения и необходимостью прекращения кровообращения на том или ином уровне А., что вызывает гипертензию выше уровня пережатия А. и ишемию ниже этого уровня. Важно учитывать также характер, локализацию и выраженность патологического процесса, степень его компенсации, возраст больного и т. д.

Премедикации должна предупредить отрицательные эмоциональные реакции, особенно нежелательные у больных с исходной гипертензией (при коарктации А.), т. к. они могут привести к еще большему повышению артериального давления и декомпенсации кровообращения, кровоизлиянию в мозг и т. д. Для премедикации могут быть использованы транквилизаторы, антигистаминные средства, наркотические анальгетики, а также м-холинолитики. Вводный наркоз может быть проведен барбитуратами короткого действия, препаратами для нейролептаналгезии (см.), фторотаном (см.). При этом у больных с коарктацией А. внутривенное введение препаратов должно быть медленным во избежание передозировки, связанной с задержкой их в верхней половине тела из-за сужения А.

Поддержание наркоза чаще проводят фторотаном с закисью азота или препаратами для нейролептаналгезии. Для уменьшения опасности кровотечения и предупреждения острой декомпенсации сердечной деятельности необходимо снижение артериального давления, для чего, помимо наркоза фторотаном, целесообразна искусственная гипотония (см. Гипотония искусственная) арфонадом или гигронием. Для защиты от ишемии при пережатии А. (в зависимости от длительности этого периода и выраженности коллатералей) применяют искусственную гипотермию (см. Гипотермия искусственная), перфузию нижней половины тела оксигенированной кровью (при коарктации А.), искусственное кровообращение (см.), перфузию коронарных или сонных артерий (при аневризме грудной А.) [Хуфнагель (C. A. Hufnagel), 1970].

Снятие зажимов с А. после окончания манипуляций обычно вызывает гипотензию. Для ее профилактики и терапии необходимо прекратить введение ганглиоблокирующих веществ, полностью (или даже с избытком) восполнить кровопотери), снимать зажимы постепенно, применить вазопрессоры [Кьюн (K. Keown, 1963), Хаймович (H. Haimovici, 1970)]. Необходимо также корригировать метаболический ацидоз (до снятия зажимов). Для профилактики почечной недостаточности целесообразно введение маннитола.

Клинико-морфологическая характеристика основных аномалий развития, болезней аорты и их осложнений

Клинико-морфологическая характеристика основных аномалий развития, болезней аорты и их осложнений - см. таблицу

Библиография

Балакишисв К. К вопросу о вариантах ветвей дуги аорты, Журн. теор. практ. мед., т. 3, № 3-4, с. 27?, 1928—1929, библиогр.; Жеденов В. Н. Конечное формообразование начальных участков аорты и легочной артерии у высших млекопитающих животных и человека, Докл. АН СССР, т. 58, № 2, с. 339, 1947; Михайлов С. С. и Мура ч А. М. Топографоанатомические соотношения аортальных синусов (Вальсаль-вы) с окружающими анатомическими образованиями, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 57, № 7, с. 65, 1969; М у-р а ч А. М. Индивидуальные и возрастные различия размеров восходящей аорты и аортального клапана, Вестн. хир., т. 105, № 10, с. 20, 1970, библиогр.; Надь Д. Хирургическая анатомия, Грудная клетка, пер. с венгер., Будапешт, 1959, библиогр.; Пирогов Н. И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? М., 1951; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959, библиогр.; Слепков Ю. И. Чувствительная иннервация дуги аорты человека, в кн.: Вопр. морфол, рецепторов внутрен. органов и сердечно-сосудистой системы, под ред. Н. Г. Колосова, с. 126, М.— Л., 1953, библиогр.; Тихомиров М. А. Варианты артерий и вен человеческого тела, Киев, 1900; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 403, Л., 1955, библиогр.; Edwards J. Е. Anomalies of the derivatives of the aortic arch system, Med. Clin. N. Amer., Mayo Clin.,v. 32, №4, p. 925, 1948, bibliogr.; Pease D. C. Electron microscopy of the aorta, Anat. Rec., v. 121, p. 350, 1955; Wa lms ley T. The heart, L., 1929.

Повреждения A., операции

Аничков М. Н. и Лев И. Д. Клинико-ана-томический атлас патологии аорты, Л., 1967; БаллюзекФ. В. иДывыден-к о В. А. Диагностика и хирургическое лечение повреждений аорты при закрытой травме грудной клетки, Воен.-мед. журн., № 6, с. 34, 1968; Джанелидзе Ю. Ю. Собрание сочинений, т. 2, с. 18, М., 1953; Качоровский Б. В. Ранение аорты инородным телом пищевода, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 1, с. 104, 1967; П е т-ровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949; Смоленский В. С. Болезни аорты. М., 1964; Частная хирургия болезни сердца и сосудов, под ред. В. И. Бураковского и С. А. Колесникова, М., 1967; Яруше-в и ч А. Д. Ранения крупных кровеносных сосудов груди, Опыт сов. мед. в Великой Отечеств, войне 1941 —1945 гг., т. 9, с. 489, М., 1950; M a s s о w-S с h m i t t E. Der Mechanismus der traumatischen Aortenruptur und ihre Ausheilung, Diss., Hamburg, 1965, Bibliogr.; Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde Versicherungs, Tag. 28, S. 9 u. a., B. u. a., 1965.

Рентгенологическое исследование A.

Зодиев В. В. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов, с. 93, М., 1957; Кевеш Л. Е и Линденбратен Л. Д. Послойное рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов грудной полости, Вестн. рентгенол, и радиол., № 3, с. 19, 1961.

Обезболивание при операциях на А.

Березов Ю. E., Мельник И. 3. и Покровский А. В. Коарктаиия аорты, с. 154, Кишинев, 1967; Б у н я-т я н А. А. Обезболивание при операциях на сердце и магистральных сосудах, Много-томн. руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 6, кн. 1, с. 108, М., 1965; Порфирьев В. Е. Обезболивание при операциях на аорте и ее ветвях, М., 1972, библиогр.; К е о w η К. К. Anesthesia for surgery of the heart, Springfield, 1963; The surgical management of vascular diseases, ed. by H. Haimovici, Philadelphia, 1970.


Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: