АНЕСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ

АНЕСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ (anaesthesia localis; синоним местное обезболивание) — обратимая утрата чувствительности тканей (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, вызванная действием различных химических, физических или механических факторов на образования периферической нервной системы.

История

Попытки добиться различными способами снижения болевой чувствительности области операционной раны имеют многовековую историю. Однако в подавляющем большинстве все они оказались малоэффективными, и лишь достижение анестезии местной посредством сдавления нервных стволов [так называемая ligatura fortis, предложенная Амбруазом Паре (Ambrois Paré)] и локальное охлаждение тканей из-за отсутствия других способов обезболивания вплоть до открытия наркоза (см.) применялись в хирургической практике, а анестезия местная охлаждением сохранила определенное значение и в настоящее время.

Создание эффективных методов анестезии местной было подготовлено введением в медицинскую практику щприца [Вуд (A. Wood), Правац (G. Pravaz), 1853], полой иглы [Ринд (F. Rynd), 1845] и в первую очередь открытием местно-анестезирующего действия кокаина (см.), который был подробно изучен русским ученым В. К. Анрепом (1879). Анреп вводил кокаин при помощи подкожных инъекций и первым применил его для обезболивания. Коллер (К. Roller), которому за рубежом приписывают приоритет открытия анестезии местной, сообщил о применении кокаина при операциях на глазу лишь в 1884 году. Таким образом, основоположником анестезии местной является русский ученый В. К. Анреп.

В 80-х годах 19 века кокаин для анестезии местной получил довольно широкое распространение почти во всех областях медицины. В 1884 году Холстед (W. S. Halsted) использовал кокаин для блокады нервных стволов при экстракции зуба и при операциях на плечевом сплетении. В 1886 году А. И. Лукашевич разработал оригинальный метод применения кокаина для анестезии пальцев. За рубежом аналогичный способ анестезии местной предложил Оберет (М. Oberst) двумя годами позже. Эти исследования заложили основу проводниковой анестезии местной. Инфильтрационная анестезия местная стала разрабатываться с 1885 года.

В России крупные операции на органах брюшной полости под анестезией местной кокаином стали проводиться в клинике проф. И. Д. Монастырского. Его сотруднику А. В. Орлову удалось добиться уменьшения побочных эффектов кокаина. В 1887 году Орлов сообщил об успешном выполнении ряда полостных операций под анестезией местной при использовании более слабых, чем было тогда принято, растворов кокаина (1:60). Первый этап развития инфильтрационной анестезии местной был завершен работами Реклю (P. Reclus) в 1890 году и Шлейха (С. L. Schleich) в 1891 году.

Появление новокаина (см.), синтезированного в 1905 году Эйнгорном (A. Einhorn), — препарата значительно менее токсичного, чем кокаин, способствовало более быстрому развитию анестезии местной и разработке различных вариантов инфильтрационной и регионарной анестезии. В 1923—1928 годы работами А. В. Вишневского и его школы был создан оригинальный метод инфильтрационной анестезии местной, который получил в СССР самое широкое распространение. В 40—50-х годах анестезия местная по Вишневскому стала основным видом обезболивания в СССР, практически вытеснив другие методы анестезии местной, и сузила показания к наркозу. Анестезия местная позволила выполнять самые сложные вмешательства при отсутствии наркозной аппаратуры и другого сложного оборудования и значительно снизить летальность при некоторых хирургических операциях (например, непроходимости кишечника).

На фронтах Великой Отечественной войны более чем у 80% раненых первичная обработка ран конечностей, грудной полости и черепа проходила под анестезией местной. Она применялась тогда во всех областях хирургии. В настоящее время анестезия местная по Вишневскому остается преобладающим видом анестезии местной в нашей стране. Возможности ее еще более увеличились благодаря синтезу новых анестезирующих средств (см.) и применению ее в сочетании с некоторыми методами общего обезболивания.

Физиологические механизмы

Анестезия местная возникает вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов. Анестезирующие вещества, не меняя существенно потенциала покоя нервных волокон, угнетают процессы генерации и распространения потенциала действия. Раздражение перестает вызывать повышение проницаемости для ионов Na+ и K+, и происходит своего рода стабилизация мембраны. Этот эффект связан со способностью местных анестетиков проникать в липидные слои клеточной мембраны. Чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков тем выше, чем меньше их диаметр. По-видимому, это объясняется относительным увеличением поверхности волокна при уменьшении его диаметра. Поскольку информация с рецепторов различных видов чувствительности передается в центральную нервную систему по волокнам различного строения и диаметра, под действием местных анестетиков происходит сначала утрата болевой, затем температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, и только после этого наступает двигательный паралич.

Типы местной анестезии

Существуют три основных типа анестезии местной: терминальная (поверхностная), инфильтрационная и регионарная. Они различаются по месту достигаемой блокады нервных проводников и методам ее создания.

Терминальная анестезия

Терминальная анестезия является преимущественно анестезией нервных окончаний, возникает при непосредственном контакте вызывающего анестезию агента (холода, анестезирующего вещества) с тканью и может быть достигнута несколькими способами. Анестезия охлаждением осуществляется распылением струи быстро испаряющегося вещества (эфира или чаще хлорэтила) на коже. Применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников. Кроме того, анестезия местная хлорэтилом применяется в качестве одного из методов блокады. Для терминальной анестезии слизистых оболочек необходимы хорошо диффундирующие анестезирующие средства (кокаин, дикаин, ксикаин и др.). Контакт со слизистыми оболочками обеспечивается смазыванием, закапыванием, распылением, применением тампонов, смоченных анестезирующим средством, и т. д. Анестезия смазыванием применяется чаще всего в оториноларингологической, офтальмологической и урологической практике. Для обезболивания слизистой оболочки носовой полости, придаточных пазух, рта, глотки, гортани, пищевода, трахеи и бронхов, среднего уха применяют 3—5% растворы кокаина или 1—2% растворы дикаина.

В некоторых случаях можно воспользоваться распылением или капельным вливанием указанных выше анестезирующих растворов. При анестезии местной трахеи и бронхов пользуются так называемым аспирационным методом, при котором 1% раствор дикаина закапывают в нос во время форсированного вдоха. Анестезия продолжается 20—30 минут Боника (J. Bonica) рекомендует транстрахеальное введение анестезирующего раствора в просвет трахеи после пункции membrana cricothyreoidea тонкой иглой. Кашель вызывает разбрызгивание раствора и полную анестезию трахеи. Некоторые анестезирующие вещества выпускаются в виде аэрозолей, что значительно облегчает выполнение терминальной анестезии местной. Для обезболивания глазного яблока в конъюнктивальный мешок закапывают 2—4 капли 2% раствора кокаина или 0,5—1% раствора дикаина. Для профилактики токсических реакций, возможных при терминальной анестезии вследствие быстрого всасывания кокаина или дикаина, к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества: 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина (одну каплю на 1—2 мл анестезирующего раствора).

Инфильтрационная анестезия

При инфильтрационной анестезии местной блокируются преимущественно нервные окончания и мелкие нервные волокна. Достигается анестезия местная пропитыванием (инфильтрацией) тканей анестезирующим раствором. Как и при терминальной анестезии местной, при инфильтрационной анестезии нарушение чувствительности тканей ограничивается зоной операции.

Инфильтрационная анестезия по Шлейху—Реклю заключалась в послойном пропитывании тканей анестезирующим раствором. При этом Шлейх пользовался слабыми растворами кокаина (0,01—0,2%) в гипотонических растворах различных солей, считая, что набухание тканей увеличивает анестезирующий эффект кокаина. Позднее растворы Реклю и Шлейха заменили 0,5% раствором новокаина. Инфильтрация проводится послойно, снаружи внутрь.

Рис. 1. Инфильтрационная анестезия из двух точек укола (схема): 1 и 2 — точки уколов; 3 — кожа; 4 — фасция; 5 — кость
Рис. 2. Схема расположения анестезирующего раствора (черный цвет), окружающего щитовидную железу (горизонтальный распил шеи на уровне щитовидной железы)
Рис. 3. Кожный желвак («лимонная корочка») при впрыскивании анестезирующего раствора под кожу
Рис. 4. Впрыскивание анестезирующего раствора во влагалище прямой мышцы живота
Рис. 5. Впрыскивание анестезирующего раствора под париетальную брюшину
Рис. 6. Ползучий инфильтрат mesocolon: 1 — места введения анестезирующего раствора; 2 — распространение анестезирующего раствора (черный цвет), введенного в правую часть mesocolon (сагиттальный разрез несколько вправо от средней линии); 3 — распространение раствора, введенного в левую часть mesocolon (поперечный распил на уровне селезенки); 4 — распространение раствора, введенного на протяжении корня брыжейки colon transversum, и инфильтрат lig. hepatogastricum (поперечный распил на уровне селезенки); 5 — распространение раствора, введенного в середине mesocolon (сагиттальный разрез).
Рис. 7. Образование инфильтрата в листках mesocolon при откинутой книзу colon transversum. Инъекции произведены в места просвечивания инфильтрата и в ligamentum hepatogastricum


Для анестезии кожи по линии разреза анестезирующий раствор вводится внутрикожно, в результате чего образуется желвак, или «лимонная корочка» (рис. 3). Подкожная клетчатка и более глубоко расположенные ткани пропитываются с двух противоположных точек операционного поля на всю их глубину (рис. 1).

При обширных операциях ткани инфильтрировали по окружности операционного поля. Анестезия местная по Шлейху—Реклю была широко распространена, хотя давала лишь хорошую анестезию кожи и отчасти подкожной клетчатки. Принципиальным недостатком метода Шлейха—Реклю было то, что контакт анестезирующего раствора с нервными окончаниями и стволами обеспечивался диффузией. Этот метод не мог обеспечить надежную анестезию при операциях на органах грудной и брюшной полостей. При манипуляциях на глубоких тканях приходилось выжидать 3—5 мин., прежде чем удавалось продолжить операцию. Все эти недостатки привели к тому, что к 20-м годам метод инфильтрационной анестезии по Шлейху—Реклю, по словам А. В. Вишневского, «был совершенно дискредитирован как метод широких возможностей».

Инфильтрационная анестезия по Вишневскому

Основным и принципиальным преимуществом разработанного А. В. Вишневским метода анестезия местная является прямой контакт анестезирующего раствора с нервными волокнами в операционном поле и окружающих тканях. Такой контакт обеспечивается нагнетанием слабого (0,25%) раствора новокаина под давлением («тугая инфильтрация») в ткани.

Метод Вишневского базируется на анатомических особенностях человеческого тела, обусловленных «футлярным принципом» его строения (Н. И. Пирогов), и учитывает возможность использования для анестезии брюшины, плевры, апоневрозов, фасциальных пространств, сращений, спаек и т. д.

При анестезии местной по Вишневскому нагнетаемый под давлением раствор распространяется по «футлярам» и фасциальным пространствам тела (так наз. «ползучий инфильтрат»). Таким образом, на смену «пропитыванию» тканей на всю их толщину, практически неосуществимому по методике Шлейха—Реклю, А. В. Вишневский ввел принцип анатомически обоснованной инфильтрации тканей. Отсюда название, данное Вишневским своему методу: анестезия местная по способу «ползучего инфильтрата», или футлярная анестезия. Тугой инфильтрацией слабым раствором новокаина достигается также так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга, уменьшает кровопотерю при операциях.

Техника анестезии местной по Вишневскому в самом общем виде выглядит следующим образом. Внутрикожно вводят раствор новокаина с образованием «лимонной корочки» по линии разреза (аналогично методике Шлейха—Реклю). Вводят новокаин в подкожную клетчатку. Далее следует разрез поверхностно расположенных тканей. Затем анестезирующим раствором инфильтрируют фасциальные вместилища подлежащих тканей: новокаин вводят под platysma при операциях на щитовидной железе, в мышцу-разгибатель позвоночника — при ламинэктомии, во влагалище прямой или под апоневроз наружной косой мышц — при лапаротомиях, инфильтрируют межреберья при торакотомии и т. д. После этого вскрытием соответствующего слоя тканей удается обнажить орган, подлежащий операции. Для обеспечения безболезненности манипуляций на органах грудной клетки новокаин вводят под плевру с образованием массивного «ползучего инфильтрата» между ее париетальным листком и fascia endothoracica.

При операциях на щитовидной железе анестезирующий раствор, введенный под короткие мышцы шеи, пропитывает позадимышечное пространство; нагнетаемый под давлением раствор новокаина распространяется в рыхлой соединительной ткани и омывает щитовидную железу (рис. 2).

При операциях на конечностях еще до начала разреза мягкие ткани вплоть до кости пропитываются раствором новокаина, который заполняет фасциальные пространства. При ампутациях для предупреждения распространения инфильтрата в проксимальном направлении рекомендуется накладывать жгут (до начала обезболивания). Этот метод напоминает применявшуюся ранее «анестезию поперечного сечения».

При операциях на органах брюшной полости метод Вишневского предусматривает образование массивного центрального инфильтрата в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и продвижение его под давлением в соответствующий отдел брюшины. При операциях на органах малого таза создают два инфильтрата: один со стороны промежности, другой со стороны полости живота на уровне promontormm за брюшиной; оба инфильтрата сливаются на передней поверхности крестца. Анестезия местная при операциях на желудке показана на рис. 3—7.

Рис. 8. Инъекция анестезирующего раствора (черный цвет) между листками почечной фасции

При операциях на почке новокаин вводят между листками почечной фасции (частично через слой мышц после разреза кожи и подкожной клетчатки) до степени тугой инфильтрации (после вскрытия мышечного слоя). В результате почка полностью окружается новокаиновым инфильтратом, «плавает» в анестезирующем растворе (рис. 8).

Таким образом, анестезия местная по Вишневскому идет с постоянной сменой шприца и скальпеля. Важным компонентом обезболивания является проводниковая анестезия, которая также достигается при распространении «ползучего инфильтрата» (инфильтрация крыловидной ямки при операциях на черепе, ваго-симпатическая блокада при внутригрудных операциях, блокада сплетений семенного канатика инфильтратом, направленным под m. creniaster, и т. д.).

Несомненным преимуществом анестезии местной являются ее техническая простота и безопасность.

Для выполнения операций под анестезией местной по Вишневскому не требуется сложного оборудования, участия специально обученного персонала; удается избежать применения других фармакологических средств, необходимых при наркозе и в ряде случаев противопоказанных для больного. Инфильтрационная анестезия местная не угнетает защитных рефлексов, и поэтому некоторые отклонения от нормального течения операции, непредвиденные случайности или технические погрешности не приобретают так быстро характера угрожающих жизни осложнений, как это бывает при наркозе.

Послеоперационный период после вмешательств под анестезией местной протекает, как правило, вполне благоприятно даже после больших и сложных операций. Таким образом, благодаря простоте, эффективности и безопасности анестезии местной по Вишневскому имеет самые широкие показания к применению. Она безусловно показана при относительно небольших по объему и непродолжительных вмешательствах, не требующих идеальной релаксации мышц.

У стариков, ослабленных больных, при органических поражениях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при выраженных нарушениях функции печени и почек, декомпенсированном диабете, септическом состоянии анестезии местной по Вишневскому следует предпочесть наркозу даже при более травматичных операциях, несмотря на то что современный комбинированный наркоз мог бы обеспечить хирургу лучшие условия для манипуляций (исключение составляют лишь внутригрудные вмешательства, при которых анестезия местная не может гарантировать поддержание адекватного газообмена). Анестезия местная абсолютно противопоказана при индивидуальной непереносимости новокаина, а также у лиц с ранимой психикой, у которых «присутствие на собственной операции» может вызвать возбуждение или явления шока. Относительным противопоказанием служит детский возраст (см. ниже Анестезия местная у детей). Непременным условием успеха анестезии местной по Вишневскому является техническое совершенство в ее выполнении; если хирург недостаточно владеет методикой местного обезболивания при данной операции, лучше провести ее под наркозом. Местную и общую анестезию не следует рассматривать как конкурирующие способы обезболивания. Анестезия местная нередко используется как один из компонентов современного комбинированного наркоза (например, в виде блокады рефлексогенных зон). В свою очередь такие методы общего обезболивания, как нейролептаналгезия, аналгезия закисью азота, трихлорэтиленом, метоксифлураном и т. п., а также тщательно подобранная премедикация (см. Наркоз) значительно улучшают течение анестезии местной и расширяют возможности ее применения.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия достигается направленным введением анестезирующего раствора, который блокирует нервные стволы, сплетения или корешки спинного мозга. При регионарной анестезии выключение болевой чувствительности происходит в определенной топографической области, которая может находиться далеко от границ распространения анестезирующего раствора и соответствует зоне иннервации блокируемого проводника. В зависимости от техники создания регионарного нервного блока и места блокады нервного импульса выделяют три основных вида регионарной анестезии местной: проводниковую, спинномозговую (субарахноидальный блок) и перидуральную (экстрадуральный блок). К регионарной анестезии относится также и внутрисосудистая анестезия.

Существуют многочисленные методы проводниковой анестезии, значительно отличающиеся друг от друга по технике выполнения, но объединяемые тем, что блокада достигается действием местноанестезирующего раствора на различные участки по ходу нерва после его выхода из межпозвонкового отверстия — в ганглии, сплетении или в стволе периферического нерва.

Рис. 9. Паравертебралькая анестезия: 1 — в положении больного лежа; 2 — в положении больного сидя
Рис. 10. Парасакральная анестезия. Схема продвижения иглы по пути от пятого (1) к первому (2) сакральному корешку

Анестезия, наступающая после введения анестезирующего раствора в непосредственной близости от межпозвонкового отверстия, получила название паравертебральной (рис. 9), Она была предложена Зелльгеймом (Н. Sellheim, 1906) и Левеном (A. Läwen, 1911). Техника анестезии: иглу вводят в точке, расположенной на 3 см латеральнее линии остистых отростков, перпендикулярно коже на глубину 2,5—5 см, до поперечного отростка позвонка. Затем ее слегка извлекают и направляют над верхним краем поперечного отростка на 0,5—1 см. Другой способ: иглу проводят из точки, расположенной на 5 см латеральнее линии остистых отростков под углом 45° к сагиттальной плоскости до тела позвонка. Через иглу вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Разновидностью паравертебральной является пре- (или пара-) сакральная анестезия местная. (рис. 10).

Рис. 11. Пресакральная анестезия по А. В. Вишневскому. Распространение новокаиновой инфильтрации по передней поверхности крестца: 1 — положение иглы в начале введения; 2 — инфильтрат распространился по тазовой поверхности крестца (заштриховано)

Предложены два ее метода. Метод Брауна (Н. Braun): больному, уложенному в литотомическое положение, из двух точек, расположенных по обе стороны от копчика, на 2 см латеральнее средней линии, вводят длинную иглу, к-рую проводят в сагиттальном направлении параллельно крестцу, до кости около второго крестцового отверстия (на глубину 6—7 см). Здесь инъецируют 20—30 мл 0,5% раствора новокаина, после чего, медленно извлекая иглу, вводят еще 20—30 мл анестезирующего раствора. В результате блокируется II—V пара крестцовых нервов. Для блокады I крестцового нерва необходимо провести иглу на глубину 12—15 см. Аналогичным образом блокируют крестцовые нервы с противоположной стороны. Метод А. В. Вишневского: больному, лежащему на боку, в новокаиновый желвак, образованный посредине между концом копчика и задним проходом, вводят длинную иглу и, постоянно инъецируя анестезирующий раствор, проводят ее к передней поверхности крестца (рис. 11). «Ползучий инфильтрат», распространяясь по поверхности крестца, блокирует нервы. Для обезболивания вводят до 200 мл 0,25% раствора новокаина. Этот способ надежнее и эффективнее, чем метод Брауна. При нем отсутствует опасность ранения органов малого таза.

Межреберная анестезия заключается во введении анестезирующего раствора у углов ребер, по задней или средней подкрыльцовой линии, где межреберные нервы расположены поверхностно.

Рис. 12. Анестезия плечевого сплетения (на рисунке показано место введения иглы)

Анестезия плечевого сплетения. Метод, первоначально разработанный Гиршелем (G. Hirschel) в 1911 году (введение анестезирующего раствора из подкрыльцовой ямки по ходу плечевой артерии), в настоящее время оставлен. В практике применяют различные способы, основанные на надключичном подходе к плечевому сплетению, предложенном Куленкампффом (D. Kulenkampff) в 1912 году. Техника анестезии (рис. 12): больной находится в полусидячем положении, голова повернута в здоровую сторону. Иглу вводят несколько латеральнее точки пульсации подключичной артерии или на 1—1,5 см над серединой ключицы и направляют ее вниз, медиально и назад — к остистым отросткам II—IV грудных позвонков. При появлении парестезии вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина. Модификация В. Я. Шла-поберского и М. Я. Глезера: больной лежит с валиком под плечами, голова обращена в здоровую сторону. Иглу вводят на 3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на Глубину 2 см. При появлении парестезии иглу подтягивают на 0,3—0,5 см и, слегка изменяя ее положение, вводят 15—30 мл 1% раствора новокаина с обеих сторон плечевого сплетения по ходу его. Существует еще несколько вариантов анестезии местной плечевого сплетения [Малли, Патрик, Болл, Дольотти (Mulley, Patrick, Ball, A. M. Dogliotti) и др.]. Это один из самых эффективных методов проводниковой анестезии местной.

Анестезия пальцев по Лукашевичу—Оберету. Новокаин вводят в ткани у основания пальца по обе стороны сухожилия разгибателя. Наложение жгута не обязательно (особенно если к раствору новокаина добавлен адреналин). В настоящее время применяют модификацию метода, когда 3 мл 1% раствора новокаина вводят в межпальцевые промежутки,

Анестезия чревных ганглиев. Рекомендовано два способа: передний — через брюшную полость, по Брауну, и задний — через спину, по Каппису (М. Kappis). Способ Брауна. Выполняется после лапаротомии. Левую долю печени отводят кверху, желудок смещают книзу. Хирург указательным пальцем левой руки прижимает малый сальник к передней поверхности XII грудного позвонка. В образующийся между аортой и полой веной промежуток вводят иглу до передней поверхности позвонка, затем несколько отводят ее назад и впрыскивают 30—40 мл 0,5% раствора новокаина. Способ Капписа. Больной сидит слегка согнувшись. Иглу вводят ниже XII ребра в точке, отстоящей на 6—7 см вправо от линии остистых отростков, под углом 45° к сагиттальной плоскости и направляют ее слегка вверх. По достижении тела I поясничного позвонка иглу слегка извлекают и направляют по боковой поверхности этого позвонка еще на 1—1,5 см в глубину. Общая глубина введения иглы 6—7 см. Сюда вводят 30—40 мл 0,5% раствора новокаина.

Другие методы проводниковой анестезии при операциях на органах брюшной полости представляют лишь исторический интерес, напр, блокада нервов у основания брыжейки кишки по Финстереру (Н. Finsterer) или модификация этого метода Дрюннером (Drünner). Привлекательной чертой проводниковой анестезии является принципиальная возможность одной инъекцией добиться полного обезболивания обширной зоны операции. На практике этот метод анестезия местная довольна труден. Его применение требует досконального знания анатомии нервных стволов и иннервации операционного поля. Принципиальным недостатком проводниковой анестезии местной является то, что инъекция производится вслепую; различные ориентиры (костные выступы, места пульсации артерий, ощущения больного) не всегда гарантируют правильное положение иглы. При анестезии шейного сплетения, например, незначительное отклонение иглы от правильного направления может привести к пункции сонной артерии, внутренней яремной вены, позвоночных сосудов, твердой мозговой оболочки. При анестезии плечевого сплетения нередко возникает пневмоторакс и паралич диафрагмального нерва. Поэтому при проводниковой анестезии местной необходимо постоянно проверять положение иглы. Иногда естественные последствия проводниковой анестезии местной приобретают характер осложнений (гипотензия из-за блокады симпатических стволов при А. м. по Каппису и т. п.). Анестезия местная может осложниться длительными или даже стойкими параличами. Некоторые методы проводниковой анестезии местной требуют множественных уколов. Наконец, при периневральном введении анестезирующего вещества (эндоневральное, как травмирующее нерв, применяется только при ампутациях, резекциях нерва и т. д.) обезболивание наступает не сразу или вообще не удается. В целом проводниковая анестезия местная не создает столь широких возможностей, как инфильтрацио иная по Вишневскому, однако в ряде случаев она заслуживает более широкого исследования. Некоторые методы проводниковой анестезии местной довольно широко применяются для послеоперационного обезболивания, при herpes zoster, а также с лечебной целью (ваго-симпатическая блокада, блокада звездчатого узла и др.).

Рис. 13. Венная анестезия по Рывлину

Внутрисосудистая анестезия производится инъекцией анестезирующего вещества в артериальную или венозную сосудистую сеть. Проникая через стенки капилляров, анестетик блокирует сначала окончания, а затем и магистральные стволы нервов. Этот вид анестезии местной применяется при операциях на конечностях (до уровня границы между верхней и средней третью плеча или бедра). Необходимым условием успеха внутрисосудистой анестезии местной и ее безопасности является обескровливание конечности и изоляция ее сосудистой сети от общей циркуляции, что достигается применением жгутов, раздувающихся манжеток, тугим бинтованием конечности в приподнятом положении. Обезболивание наступает через 1—2 минуты при внутриартериальной и через 20—30 минут при внутривенной анестезии и прекращается после возобновления кровообращения. При правильной методике токсических явлений обычно не бывает. Разработанный в 1908 году Биром (A. Bier) метод внутривенной анестезии местной в настоящее время не применяется. В СССР получила распространение анестезия по Я. Б. Рывлину (1947), который предложил вводить внутривенно (рис. 13) 100—250 мл 0,5% раствора новокаина, после чего промывать вену вдвое меньшим объемом физиологического раствора. Иностранные авторы рекомендуют лидокаин (ксикаин) (40, 100 мл 0,5% раствора для анестезии местной верхней и нижней конечностей соответственно). Разновидностью этого метода анестезии местной является внутрикостная анестезия: анестезирующее вещество вводят в эпифиз губчатых костей (лодыжку, головку I плюсневой кости, мыщелки бедра и т. д.). В зависимости от уровня операции вводят 25—120 мл 0,25—0,5% раствора новокаина.

Внутриартериальная анестезия предложена Гуайяном (Goyanes) в 1912 году. В артерию вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина или 10—20 мл 0,5% раствора лидокаина. Внутрисосудистая анестезия противопоказана при длительных операциях и при поражениях сосудистой системы конечностей. Она не имеет широкого применения.

Инструментарий и растворы для анестезии местной

Для инфильтранионной и регионарной анестезии местной необходимы шприцы емкостью от 1—2 до 10 мл, набор игл различной длины и диаметра. Для инфильтрационной анестезии местной кожи и проводниковой анестезии местной пальцев нужны короткие и тонкие иглы. Для анестезии местной плевры и брюшины служат специальные иглы с изогнутым под углом 120° концом. При внутрикостной анестезии местной применяют короткие толстые иглы с мандреном. Новокаин следует готовить ex tempore. Порошок его всыпают в кипящий раствор Вишневского (NaCl — 5,0; KCl — 0,075; CaCl2 — 0,125; Aq. destillatae — до 1000,0) или физиологический раствор. Лучше пользоваться подогретым анестезирующим раствором. Сосудосуживающие вещества — адреналин (2—5 капель 0,1 % раствора на 100 мл раствора новокаина — для инфильтрационной, 1 капля на 1 мл раствора новокаина или дикаина — для терминальной анестезии местной) или эфедрин (1 капля 5% раствора на 1 мл анестезирующего раствора — для терминальной анестезии местной) — следует добавлять перед самой операцией.

Осложнения местной анестезии обычно являются следствием индивидуальной непереносимости анестезирующего вещества или повышения его концентрации в крови вследствие быстрого всасывания (особенно при терминальной анестезии местной слизистой оболочки дыхательных путей), превышения дозы, случайного введения в сосуд и т. д. Токсическое действие новокаина проявляется возбуждением, беспокойством, головокружением, тремором, судорогами, за которыми может последовать глубокое угнетение центральной нервной системы. При быстром поступлении анестезирующего вещества в кровь могут превалировать признаки угнетения сердечно-сосудистой системы: бледность, потливость, брадикардия, гипотензия вплоть до коллапса (см.) и остановки сердца. Угнетение дыхания может привести к апноэ.

Лечение осложнений. В легких случаях достаточно ингаляции кислорода и купирования судорог (барбитуровый наркоз). При более тяжелых осложнениях — переливание кровезаменителей, введение сосудосуживающих и сердечных средств, искусственное дыхание (см.), массаж сердца (см.) и другие реанимационные меры (см. Реанимация). Для профилактики следует перед введением раствора проверять положение иглы обратным движением поршня, пользоваться раствором, к которому добавлены сосудосуживающие вещества, не превышать максимально переносимых доз.

Спинномозговая анестезия (син.: люмбальная,спинальная,субарахноидальная анестезия) — разновидность регионарной анестезии местной, достигается введением в субарахноидальное пространство спинномозгового канала анестезирующего раствора, который блокирует нервную проводимость в корешках спинного мозга. При этом методе анестезия местная для достижения обезболивания необходимы минимальные количества анестетика и его токсическое влияние на паренхиматозные органы ничтожно. Впервые спинномозговую анестезию применил Вир (А. К. G. Bier, 1899) в 1897 году. Его предшественниками считаются Корнинг (J. L. Corning, 1885), в опытах к-рого спинномозговая анестезия возникала после инъекции кокаина в область межпозвонковых промежутков, и Квинке (Н. I. Quincke), который предложил люмбальную пункцию в 1891 году. В нашей стране спинномозговая анестезия нашла широкое применение в первой половине 20 века, особенно после выхода в свет монографии С. С. Юдина (1925). С введением в широкую практику современных методов наркоза интерес к спинномозговой анестезии значительно ослабел. Тем не менее она и сейчас остается на вооружении службы обезболивания.

Спинномозговая анестезия показана при всех операциях ниже диафрагмы (в том числе и экстренных), а также в случаях, когда нежелательно проведение наркоза (хронические заболевания легких, полости рта, глотки, гортани, трахеи, при наличии причин, затрудняющих интубацию трахеи).

Противопоказаниями следует считать острую кровопотерю, шок, тучность, ожирение, мозговую травму и ее последствия (эпилепсия, энцефалопатия), заболевания центральной нервной системы (сифилис центральной нервной системы, менингит и т. п.), сепсис, гнойничковые заболевания кожи спины, деформацию позвоночника в поясничной области, гипертоническую болезнь II—III стадии, гипотонию.

Подготовка к спинномозговой анестезии. За 3—4 дня до проведения анестезии рекомендуется назначение бромидов, фенобарбитала, транквилизаторов, за час до операции — опиатов с атропином или скополамином. Последнему отдается предпочтение. Перед экстренной операцией необходимо опорожнить желудок толстым зондом. За 10 минут до проведения анестезии, когда больной уже находится на операционном столе, для профилактики гипотензии под кожу вводят 1 мл 5% раствора эфедрина. Для анестезии необходимы 1—2-граммовый шприц (наиболее удобен инсулиновый шприц с четко обозначенными делениями) и специальные иглы не выше № 20. Предпочтение отдается самой тонкой игле из имеющихся. Анестезирующий раствор должен быть свежеприготовленным или ампул ированным.

Рис. 14. Спинномозговая пункция в положении больного сидя
Рис. 15. Спинномозговая пункция в положении больного лежа
Рис. 16. Появление капель, свидетельствующее о том, что конец иглы находится в субарахноидальном пространстве

Техника спинномозговой анестезии. Спинномозговую анестезию производят в положении больного сидя или лежа на боку (рис. 14 и 15). В обоих случаях перед пункцией подбородок больного должен быть резко приведен к груди и спина максимально выгнута для достижения оптимального расстояния между остистыми отростками позвонков. Руки согнуты в локтях и приведены к животу крестообразно. Колени больного в положении лежа также должны быть приведены к животу. После обработки операционного поля спиртом и йодом область пункции повторно обрабатывают спиртом до исчезновения следов йода. Производят обычную спинномозговую пункцию (см.) в одном из межпозвонковых промежутков от ThXII до LIV. После появления свободно падающих капель цереброспинальной жидкости [свидетельство того, что конец иглы находится в субарахноидальном пространстве (рис. 16)] анестезирующий раствор быстро вводят в субарахноидальное пространство (0,4—0,8 мл 1% раствора совкаина, до 2 мл 1% раствора дикаина, до 3 мл 5% раствора новокаина). Для повышения уровня анестезии пользуются смешиванием цереброспинальной жидкости с анестезирующим раствором (барботаж). Иглу быстро извлекают и на кожу в месте прокола накладывают марлевую наклейку. Больного укладывают на спину под углом 30° в положение Тренделенбурга на 8—10 минут. После введения новокаина положение Тренделенбурга нецелесообразно. Одновременно приступают к внутривенному капельному вливанию жидкости.

Описанная техника обоснована следующим. У сидящего больною введенный раствор с удельным весом большим, чем удельный вес цереброспинальной жидкости (последний равен 1,004—1,007), так называемый тяжелый раствор (например, новокаин), опускается вниз и вызывает развитие низкой спинномозговой анестезии. У больного, которого кладут на спину сразу же после инъекции, благодаря изгибу спинномозгового канала «тяжелый» раствор проникает в грудной отдел. В положении Тренделенбурга анестетик опускается еще ниже, в краниальном направлении. Раствор с меньшим удельным весом («легкий» раствор — дикаин, совкаин) поднимается вверх, и поэтому анестезия распространяется на верхнюю половину туловища. У больного, лежащего на спине, «легкий» раствор остается в поясничной области. Если больного уложить на живот, то «легкий» раствор проникает в грудной отдел спинномозгового канала, тогда как «тяжелый» останется в поясничной области.

Таким образом, возможность применения растворов с различным удельным весом и создание соответствующего положения тела больного позволяют контролировать уровень блокады спинномозговых корешков. В связи с положением больного еще одна деталь имеет немаловажное значение. В положении на спине «тяжелый» раствор опускается к задним, чувствительным корешкам и вызывает полную анестезию с неполной мышечной релаксацией. При использовании «легкого» раствора, который в этом положении распространяется вверх, к моторным корешкам, может наступить двигательный паралич без полной анестезии. Именно поэтому, если анестезия «легким» раствором должна быть достаточно высокой, больного на 8—10 минут поворачивают на живот. Это же относится к положению на боку: при введении «легкого» раствора больной должен лежать на здоровом боку, при введении «тяжелого» раствора — на больном боку в течение 8—10 минут. За это время анестезирующее средство фиксируется, и последующее изменение положения больного существенного влияния на распространенность анестезии не оказывает (Ф. Швец, 1963). Следовательно, положение больного в зависимости от удельного веса анестезирующего раствора и кривизны позвоночника должно быть выбрано заранее.

Длительность анестезии зависит от вида анестетика и способа его введения. Новокаиновая анестезия длится около часа, тогда как анестезия совкаином до 2—3 часа. При длительной спинномозговой анестезии анестезирующий раствор вводят многократно при помощи катетера, проведенного через просвет иглы в субарахноидальное пространство. Анестезию поддерживают в течение нескольких часов и даже дней.

Течение анестезии. При спинномозговой анестезии последовательно исчезает болевая, температурная и тактильная чувствительность. В последнюю очередь наступает блокада двигательных передних корешков. Это дает полное обезболивание и достаточную релаксацию поперечнополосатой мускулатуры. Вследствие блокады адренергических сосудосуживающих волокон rami communicantes albi возникает расширение артериол, что приводит к снижению артериального давления. Понижение адренергического и превалирование холинергического (парасимпатического) тонуса вызывает некоторое замедление сердечной деятельности и усиление перистальтики кишечника. При низкой спинномозговой анестезии понижение артериального давления проявляется незначительно.

Осложнения спинномозговой анестезии и их профилактика. Наиболее опасным осложнением при проведении спинномозговой анестезии является острая недостаточность дыхания и кровообращения (см. Коллапс). Эти тяжелые нарушения жизненно важных функций организма могут возникать в результате распространенной блокады (более 10—12 сегментов) чувствительных и двигательных корешков спинного мозга, сопровождающейся параличом большого числа симпатических волокон и двигательных волокон, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Она возможна при передозировке анестетика или при неправильном ведении анестезии. Опасность подобного рода осложнений увеличивается при высокой спинномозговой анестезии (выше уровня диафрагмы). Симптоматику этих расстройств (так называемая бульбарная гроза) ранее объясняли параличом бульбарных центров из-за проникновения раствора анестетика в полость IV желудочка. Угнетение дыхания приводит к гипоксии (см.), дыхательному, а затем и к метаболическому ацидозу (см.), что еще более усугубляет нарушения кровообращения. Поэтому при спинномозговой анестезии состояние больного должно контролироваться так же тщательно, как и во время наркоза. Тотчас же после того как больной уложен на операционном столе, следует наладить капельное внутривенное вливание теплого физиологического раствора, полиглюкина или крови и регулировать скорость вливания в соответствии с состоянием сердечно-сосудистой системы, немедленно восполняя кровопотерю, если она возникает по ходу операции. В операционной должна быть аппаратура для наркоза и искусственной вентиляции легких. При начальных признаках угнетения дыхания (учащение или задержка дыхания с зевотой, появление чувства стеснения в груди, акроцианоз) необходимо начать ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата; при нарастании явлений декомпенсации может потребоваться вспомогательное и искусственное дыхание (см.).

При снижении артериального давления целесообразно увеличение объема циркулирующей жидкости (струйное вливание указанных выше жидкостей или крови), применение сердечных средств, глюкокортикоидов, вазопрессоров и т. п. вплоть до реанимационных мер (см. Реанимация).

По окончании операции больной должен находиться в горизонтальном положении во избежание ортостатического коллапса. Осложнения, которые могут развиться в послеоперационном периоде после спинномозговой анестезии, сводятся к незначительному подъему температуры, иногда к задержке мочи, тошноте, рвоте» Наиболее частое осложнение (7% и более) — головная боль. Основной причиной ее считается вытекание цереброспинальной жидкости из отверстия после прокола твердой мозговой оболочки; поэтому рекомендуется пользоваться только тонкими иглами. Одной из мер профилактики этого осложнения является сохранение горизонтального положения после операции: по крайней мере в течение 12 часов больному не разрешают поднимать голову. При головных болях назначают анальгин, амидопирин, проводят дегидратационную терапию гипертоническими растворами глюкозы, гексаметилентетрамина (уротропин). Гнойный менингит является следствием недостаточного соблюдения правил асептики. Поздние осложнения типа параличей, парестезии и т. п. довольно редки. Строгое соблюдение техники выполнения анестезии и приготовления и использования анестезирующих растворов сводит возможность возникновения таких осложнений к минимальной. Тщательный контроль за состоянием больного до операции, во время нее и в послеоперационном периоде и своевременная коррекция возникающих осложнений делают спинномозговую анестезию местную в руках опытного хирурга не более опасным методом обезболивания, чем современный наркоз. По мере накопления индивидуального опыта она может стать анестезией выбора при многих операциях на органах нижней половины тела.

Перидуральная анестезия (син.: экстрадуральная, эпидуральная) является одной из разновидностей регионарной анестезии местной. Предложена французскими врачами Сикаром (A. Sicard) и Катленом (F. Cathelin) в 1901 году, однако практическое распространение получила после работ Паже (F. Pagés, 1921) и Долъотти (А. М. Dogliotti, 1931—1933).

Перидуральная анестезия основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором местного анестетика, введенного в перидуральное пространство. Она характеризуется вегетативной (симпатической) блокадой, сегментарной анестезией и расслаблением мышц.

Показания. Перидуральная анестезия может быть использована при различных внутрибрюшных, гинекологических, урологических и проктологических вмешательствах, при операциях на брюшной стенке и нижних конечностях, а также как компонент обезболивания в торакальной хирургии. Показана у больных с «высокой степенью риска», при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эндокринных нарушениях, в пожилом и старческом возрасте, в экстренной анестезиологии. Применяется для послеоперационного обезболивания, лечения динамической непроходимости кишечника, острого панкреатита, периферических сосудистых и неврологических расстройств, для обезболивания родов.

Инструментарий: иглы с мандреном и коротким срезом длиной 8—10 см, толщиной 1 мм, иглы с боковым расположением среза [типа Туохи (Е. В. Tuohy)] толщиной 1,5—2 мм, шприцы «Рекорд» емкостью 5 и 10 мл, катетеры диаметром 0,9—1,2 мм, длиной 60—80 см.

Анестезирующие средства. Используют 1—2% растворы ксикаина (ксилокаин), 1—2% растворы тримекаина и 0,3% раствор дикаина. При перидуральной анестезии, достигаемой однократным введением анестетика, перед введением в раствор добавляют адреналин, а для удлинения эффекта обезболивания — кровь больного (1:5). В последние годы за рубежом нашли применение новые анестезирующие средства — мепивакаин, бупивакаин.

Рис. 17. Положение иглы при парамедиальном (а) и срединном (б) способах перидуральной анестезии: 1 — lig. flavum; 2 — перидуральное пространство; 3 — твердая мозговая оболочка
Рис. 18. Пункция перидурального пространства в грудном отделе

Техника перидуральной анестезии. Больному, находящемуся в положении для спинномозговой анестезии, обрабатывают кожу, анестезируют ее и подлежащие ткани. Пункция может производиться срединным и парамедиальным способами (рис. 17). В первом случае после прокола кожи игла проходит подкожную клетчатку, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum, во втором — подкожную клетчатку и lig. flavum. Направление проведения иглы в поясничном отделе горизонтальное, в грудном — наклонное, соответственно положению остистых отростков позвонков (рис. 18). Попадание иглы в перидуральное пространство определяют по исчезновению сопротивления введению жидкости и но втягиванию капли в просвет иглы. Техника продленной перидуральной анестезии предусматривает последующее введение катетера через иглу.

Дозы анестезирующего раствора для больных среднего возраста составляют 20—30 мл. У лиц 60 лет и старше при выраженном атеросклерозе они должны быть уменьшены на 1/2—1/3. Сначала вводят 5 мл (тест-доза), а затем через 5 минут остальное количество анестетика. Обезболивание наступает через 15—20 минут и длится от 1,5 до 8 часов и больше (в зависимости от использованного препарата).

При продленной перидуральной анестезии анестезирующий раствор вводят через катетер, который сохраняют в перидуральном пространстве до нескольких суток.

Выбор уровня перидуральной пункции зависит от области хирургического вмешательства: при торакальных операциях — ThV - VII, верхнеабдоминальных — ThV - XI, нижнеабдоминальных — ThXII — LII, при операциях на органах малого таза, промежности и нижних конечностях — LII - V. Разновидностью перидуральной является с акралъная анестезия, при которой раствор анестетика вводят в сакральный канал через hiatus sacralis.

Осложнения. Выраженная гипотония встречается в 2—5% случаев. Тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (частота 0,1—0,3%) могут быть: а) при нераспознанном проколе твердой мозговой оболочки и субдуральном введении всей дозы анестетика; б) при распространенной перидуральной блокаде вследствие относительной или абсолютной передозировки анестезирующего раствора. Предупреждение этих осложнений связано с обязательным применением тест-дозы и постоянным контролем за состоянием больного. Лечение: искусственная вентиляция легких, введение вазопрессоров, коррекция гиповолемии. Токсические реакции и неврологические осложнения отмечаются редко.

Противопоказания. Абсолютное: воспаление в области предполагаемой пункции; относительные: деформация позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гипотония, гиповолемия, нарушения свертывающей системы крови.

Анестезия челюстно-лицевой области достигается тремя способами: 1) охлаждением тканей струей эфира или хлорэтила (применяется крайне редко); 2) аппликацией анестетика на слизистую оболочку полости рта (используется при снятии зубного камня, вскрытии поверхностно расположенного абсцесса и др.); 3) введением анестезирующего .вещества в ткани (инфильтрационная анестезия) или в область, где проходит нервный ствол или его периферические ветви (проводниковая анестезия).

Для снятия психо-эмоционального напряжения у больного за 45—60 минут до хирургического вмешательства проводят премедикацию: назначают малые транквилизаторы — триоксазин 0,3 г, мепротан 0,2—0,4 г с добавлением анальгетиков.

Для местного обезболивания на лице и челюстях обычно применяют 0,5—1—2% растворы новокаина. Более выраженным обезболивающим действием обладают тримекаин и ксикаин, которые применяют в 0,25—0,5—1%, иногда 2% растворах. Для углубления и продления обезболивания к раствору анестетика добавляют сосудосуживающие средства: 0,1% раствор гидрохлорида адреналина (по 1 капле на 2—5 мл) или 1% раствор мезатона по 0,3 мл на каждые 10 мл анестетика.

Рис. 19. Положение иглы при инфильтрационной анестезии альвеолярного отростка верхней челюсти: 1 — правильное — скос иглы направлен к костной ткани; 2 — неправильное — скос иглы направлен против костной ткани, игла воткнулась в кость и согнулась (пунктир)

Инфильтрационную анестезию применяют при операциях на мягких тканях лица (0,5% раствор новокаина) и операциях на альвеолярном отростке верхней челюсти — 1—2% раствор (удаление зуба, операция по поводу кисты челюсти, хирургическая обработка ран мягких тканей при повреждениях и др.). При этом способе раствор анестетика, введенный в мягкие ткани альвеолярного отростка (с наружной и внутренней его стороны), диффундирует в костную ткань через отверстия в кортикальной пластинке челюсти (непрямое инфильтрационное обезболивание) и прерывает проводимость веточек зубного сплетения, иннервирующих зубы, костную ткань альвеолярного отростка и мягкие ткани, покрывающие наружную поверхность его. Необходимо, чтобы скос иглы был направлен к костной ткани, и при продвижении иглы следует понемногу вводить обезболивающий раствор во избежание ранения сосудов (рис. 19). На нижней челюсти из-за значительной толщины кортикальной пластинки и малого количества в ней естественных отверстий инфильтрационное обезболивание обычно малоэффективно.

Проводниковую анестезию наиболее часто применяют при хирургических вмешательствах на зубах, альвеолярном отростке и челюстях, а также при хирургической обработке сочетанных повреждений лицевого скелета и покрывающих мягких тканей. Используют 1—2% растворы новокаина, ксикаина, тримекаина. Под проводниковым обезболиванием в сочетании с премедикацией можно проводить обширные и травматичные оперативные вмешательства (резекцию челюсти, костную пластику челюсти и др.).

Туберальную анестезию проводят для выключения задних верхних альвеолярных ветвей у бугра верхней челюсти. При этом обезболивается костная ткань альвеолярного отростка в области верхних моляров, слизистая оболочка его наружной поверхности, участок верхней челюсти в области бугра. При внутриротовом способе анестезии (рот больного полуоткрыт) иглу вкалывают в переходную складку верхней челюсти за скуло-альвеолярным гребнем (на уровне второго большого коренного зуба, рис. 20,1). Иглу продвигают вверх, внутрь и кзади по костной ткани верхней челюсти на глубину до 1,5—2 см, непрерывно вводя обезболивающий раствор (1,5—2 мл). При внеротовом способе иглу вкалывают через кожу под скуловой костью на уровне наружного края глазницы перпендикулярно к поверхности кожи на глубину около 2,5 см, до упора иглы в бугор верхней челюсти.

Инфраорбитальная анестезия — выключение верхних передних альвеолярных ветвей в подглазничном отверстии. При этом наступает обезболивание мягких тканей подглазничной области, крыла носа, половины верхней губы, костной ткани альвеолярного отростка в области резцов и клыка соответствующей стороны, иногда малых коренных зубов, боковой стенки верхней челюсти и слизистой оболочки наружной поверхности альвеолярного отростка, часто выключается и средняя верхняя альвеолярная ветвь.

При внутриротовом способе анестезии нащупывают возвышение на нижнем крае глазницы и под ним на месте расположения подглазничного отверстия указательным пальцем прижимают к кости покрывающие ее мягкие ткани; большим пальцем оттягивают кверху верхнюю губу. Иглу вкалывают в слизистую оболочку над латеральным резцом кверху и кнаружи до поверхности кости в области клыковой ямки и продвигают ее к участку челюсти под указательным пальцем (рис. 20,2), где кончиком иглы находят вход в подглазничное отверстие. Иглу вводят в канал на глубину около 7 мм и впрыскивают 0,5—0,75 мл обезболивающего раствора.

При внеротовом способе указательным пальцем фиксируют кожу в области подглазничного отверстия, иглу вкалывают через кожу кнутри и ниже пальца на 1 см, а дальше поступают так же, как и при внутри-ротовом способе.

Палатинальная анестезия — выключение большого небного нерва в большом небном отверстии; обезболиваются мягкие ткани половины твердого неба и внутренней поверхности альвеолярного отростка до уровня клыков. Игла вводится (рот больного широко раскрыт) у основания альвеолярного отростка на уровне заднего края второго моляра; направление иглы — кверху, кнаружи и кзади (рис. 20,3). Концом иглы находят отверстие, в к-рое вводят 0,5—0,75 мл анестетика.

Резцовая анестезия — выключение носо-небного нерва в резцовом отверстии; обезболивается участок мягких тканей переднего отдела твердого неба и альвеолярного отростка на уровне центральных и латеральных резцов. При внутриротовом способе иглу вкалывают вертикально в область резцового сосочка позади центральных резцов, находят концом иглы отверстие и вводят ее в канал на глубину 5—7 мм, после чего инъецируют 0,5—0,75 мл раствора анестетика. При внутри-носовом способе анестезии раствор анестетика впрыскивают под слизистую оболочку нижнего отдела перегородки носа с обеих сторон или вводят тампоны, пропитанные 2—5% раствором дикаина с адреналином.

Мандибулярная анестезия — выключение нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия и язычного нерва; обезболиваются мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток нижней челюсти, слизистая оболочка половины дна полости рта, передние две трети языка, зубы и костная ткань альвеолярного отростка. При внутри-ротовом способе анестезии шприц располагают поперек рта, вкалывают иглу снаружи от крыловидно-нижнечелюстной складки на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров до соприкосновения с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти (рис. 20,5). На глубине около 0,75—1 см впрыскивают 0,5 мл раствора обезболивающего вещества для выключения язычного нерва. После этого на глубине около 2—2,5 см вводят еще 1,5 мл анестетика. Обезболивание наступает через 15—20 мин. Для выключения щечного нерва, разветвляющегося в слизистой оболочке, следует дополнительно ввести анестезирующий раствор в переходную складку на уровне второго нижнего премоляра и первого моляра или у переднего края верхнего отдела ветви нижней челюсти. При внеротовом способе анестезии иглу вкалывают (голова больного откинута) в кожу под нижним краем нижней челюсти на 1,5—2 см кпереди от ее угла и продвигают в непосредственной близости от кости на глубину около 4 см параллельно заднему краю ветви нижней челюсти.

Торусальная анестезия — выключение нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов на «нижнечелюстном возвышении». Для проведения обезболивания иглу вкалывают на 0,5 см ниже жевательных поверхностей верхних моляров кпереди от крыловидно-нижнечелюстной складки (рис. 20, 6). На глубине от 0,5 до 2 см, когда игла упрется в кость («нижнечелюстное возвышение»), впрыскивают 1,5—2 мл обезболивающего раствора.

Ментальная анестезия — выключение чувствительности в области нижнего клыка и нижних премоляров, а также мягких тканей наружной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти и половины нижней губы. При внутриротовом способе иглу вкалывают на уровне первого моляра в переходную складку слизистой оболочки преддверия рта, направляют вниз, вперед, кнутри и вводят в устье канала ниже корней премоляров (рис. 20, 7). При внеротовом способе иглу вкалывают через кожу на 2 см выше края тела нижней челюсти, кзади от угла рта (рис. 20, 8), придавая ей то же направление, что и при внутриротовом способе. В подбородочное отверстие впрыскивают 0,5—0,75 мл обезболивающего раствора. Дополнительно необходимо сделать инфильтрационную анестезию с язычной стороны в области соответствующих зубов для выключения разветвлений язычного нерва.

Берше способ анестезии — выключение двигательных ветвей нижнечелюстного нерва; производят при воспалительной контрактуре нижней челюсти или для редрессации при рубцовых контрактурах челюстей. Иглу вкалывают через кожу под скуловой дугой кпереди от козелка уха на 2 см, проводят ее через вырезку нижней челюсти на глубину 2—2,5 см и впрыскивают 2—3 мл обезболивающего раствора. Через 10—15 минут наступает расслабление мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Стволовая анестезия — выключение верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (второй и третьей ветвей тройничного нерва). Выключение верхнечелюстного нерва в крыло-небной ямке производится внеротовыми способами: 1) иглу вводят под скуловой костью (как и при внеротовом способе туберальной анестезии), проводят вверх и внутрь на глубину 4—5 см, где вводят 2—4 мл раствора анестетика; 2) глазничный путь: иглу вкалывают через кожу в область средней части нижнего края глазницы и, проводя ее по кости дна глазницы на глубину 3—3,5 см, попадают в крыло-небную ямку и вводят обезболивающий раствор. При внутриротовом способе иглу вкалывают так же, как при палатинальной анестезии, проводят через крыловидный канал на глубину 2,5—3 см, где вводят раствор анестетика. Подскуло-крыловидный способ выключения верхнечелюстного нерва (С. Н. Вайсблат): иглу вводят под скуловой дугой на середине расстояния между козелком уха и наружным краем глазницы (середина траго-орбитальной линии) перпендикулярно к кожным покровам (рис. 20, 4) и проводят до соприкосновения с боковой пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, затем несколько оттягивают кнаружи и перемещают кпереди на 1—1,5 см, вводя ее на ту же глубину, то есть вводят в крыло-небную ямку, после чего впрыскивают обезболивающий раствор. Для выключения нижнечелюстного нерва из того же места вкола иглу, после частичного ее извлечения, направляют на ту же глубину, но на 1—1,5 см кзади и впрыскивают 4—5 мл обезболивающего раствора.

В целях профилактики осложнений (гематома, послеоперационные боли, перелом иглы) следует вводить обезболивающий раствор непрерывно, чтобы он раздвигал мягкие ткани и сосуды по мере продвижения иглы вглубь, пользоваться иглами достаточной длины, не вводить обезболивающий раствор непосредственно в нерв. В большое небное отверстие не следует вводить большое количество анестетика во избежание некроза мягких тканей твердого неба.

Анестезия местная в полевых условиях — один из важнейших элементов медпомощи раненым на всех этапах эвакуации. Во время Великой Отечественной войны в действующей армии от 85 до 90% всех операций производилось под анестезией местной (М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, В. И. Попов). Несмотря на интенсивное развитие современной анестезиологии и совершенствование различных методов наркоза, анестезия местная в полевых условиях сохраняет доминирующее положение, особенно на передовых этапах медицинской эвакуации. Это объясняется простотой метода, возможностью быстрого овладения им врачами любой квалификации, безопасностью и высокой эффективностью.

На этапах медицинской эвакуации анестезия местная применяется с различными целями. В ПМП она выполняется в виде проводниковых и футлярных новокаиновых блокад по Вишневскому или путем введения раствора новокаина в гематому в области перелома кости с целью профилактики и терапии травматического шока. Вовремя Великой Отечественной войны широкое применение нашла ваго-симпатическая блокада при ранениях груди и футлярные блокады при огнестрельных перед омах конечностей. Для блокад используется 0,25% раствор новокаина, который готовится в МедСБ и выдается в ПМП во флаконах по 100 мл.

Первичные и повторные новокаиновые блокады (см.) в комплексной профилактике терапии травматического шока применяются в МедСБ (ОМО) и на последующих этапах эвакуации непосредственно в противошоковых отделениях или перевязочных. Однако на этих этапах эвакуации анестезия местная шире применяется при хирургической обработке ран. Анестезию местную следует применять при оперативных вмешательствах по поводу непроникающих ранений черепа без перелома и с переломом костей свода, проникающих и непроникающих ранений груди, если не возникает показаний к торакотомии, непроникающих ранений живота и тазовой области, огнестрельных переломов костей предплечья, кисти, стопы, огнестрельных переломов плеча и голени без обширного разрушения костей и мягких тканей, ранений мягких тканей любой локализации; ожогов, при которых показаны необширные некрэктомии и свободная пересадка ограниченных (до 300 см2) участков кожи.

При хирургической обработке ран черепа и туловища используется метод «ползучего инфильтрата» по А. В. Вишневскому, а при обработке ран конечностей целесообразнее сочетать этот метод с анестезией по типу «поперечного сечения» или внутрикостным обезболиванием. В о всех случаях применяется 0,25% раствор новокаина.

У раненых с множественными тяжелыми повреждениями, с проникающими ранениями груди и живота, с повреждением тазовых органов, огнестрельными переломами бедра и обширными разрушениями плеча или голени, если нет возможности применить наркоз (см.), анестезия местная должна предшествовать новокаиновая блокада (ваго-симпатическая — при ранениях груди, паранефральная — при ранениях живота и таза, проводниковая или футлярная — при ранениях конечностей).

При массовой хирургической работе для анестезии местной рекомендуется пользоваться шприцами-автоматами или шприцами непрерывного действия (см. Шприцы). Это позволяет экономить время, затрачиваемое на обезболивание.

Анестезия местная в детском, пожилом и старческом возрасте

Анестезия местная у детей применяется значительно реже, чем у взрослых. Это связано с особенностями психики, непереносимостью боли, трудностями контакта и двигательным возбуждением детей. В связи с внедрением в клиническую практику совершенных и безопасных методов наркоза (см.) диапазон оперативных вмешательств, выполнявшихся у детей под анестезией местной, еще более сократился. Однако некоторые операции и диагностические исследования у детей в амбулатории и в стационаре выполняются под анестезией местной. При этом следует помнить, что во время операции под анестезией местной, так же как и под наркозом, необходимо поддержание и коррекция основных жизненно важных функций: дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности и др.

Под инфильтрационной анестезией местной новорожденным могут проводиться такие операции, как пилоротомия, гастростомия. У детей всех возрастных групп под анестезией местной можно удалять небольшие поверхностные ангиомы, кисты, производить торакоцентез, дренирование плевральной полости. Применяется у детей и проводниковая анестезия, напр. анестезия пальцев по Лукашевичу—Оберсту, паравертебральная анестезия при переломах ребер. Обычно для этой цели используют 1—2% растворы новокаина. Показания к применению различных блокад — ваго-симпатической, пресакральной, паранефральной — у детей те же, что и у взрослых (см. Новокаиновая блокада).

Широкое распространение в профилактике и лечении подсвязочного отека получила у детей внутриносовая блокада. С этой целью 0,25—0,5% раствор новокаина вводят под слизистую оболочку нижнего носового хода (по 0,5—2 мл с обеих сторон).

Анестезия местная часто применяется у детей старшего возраста для обезболивания места перелома. Применяют 2% раствор новокаина (1 мл на 1 год жизни), который вводят непосредственно в гематому в области перелома. В последнее время в детской хирургии находит все большее распространение перидуральная анестезия тримекаином. Под перидуральной анестезией в чистом виде можно проводить операции на органах малого таза новорожденным и грудным детям. Перидуральная анестезия может применяться и как компонент комбинированного обезболивания в сочетании с общими анестетиками, релаксантами. Однако перидуральная анестезия больше показана для длительного обезболивания после оперативных: вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости у детей.

У больных пожилого и старческого возраста с развитием общего обезболивания удельный вес анестезии местной значительно снизился. Однако у ослабленных больных, страдающих пневмосклерозом, эмфиземой легких, сердечно-сосудистыми расстройствами, у которых даже небольшие концентрации общих анестетиков могут вызвать нарушения дыхания и кровообращения, такие операции, как аппендэктомия, грыжесечения и другие вмешательства на поверхности тела, могут быть выполнены под анестещией местной. Необходимо учитывать также, что в подобных случаях у больных с полным желудком при анестезии местной меньше опасность рвоты и регургитации, чем при общем обезболивании. У больных с лабильной психикой при небольших операциях анестезия местная может применяться в сочетании с ингаляцией закиси азота и кислорода.

У пожилых больных, страдающих пневмосклерозом, эмфиземой легких, хроническим бронхитом, при операциях на органах малого таза может применяться перидуральная анестезия местная. Длительная перидуральная анестезия для предотвращения болей весьма целесообразна у больных пожилого и старческого возраста после больших и травматичных операций.

Методика анестезии местной у больных пожилого и старческого возраста не отличается от обычной. См. также Обезболивание.

Библиография

Анреп В. К. Кокаин как средство местно анестезирующее, Врач, № 46, с. 773, 1884; Вишневский А. А. Местная анестезия по способу ползучего инфильтрата в грудной хирургии, Хирургия, № 5, с. 21, 1949; Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата, М., 1956; Гиршель Г. Руководство по местной анестезии, пер. с нем., Л., 1929; Готлиб М. Местное обезболивание по Schleich'y, Хирургия, т. 2, № 11, с. 368, 1897, библиогр.; Дудкевич Г. А. Местное обезболивание и новокаиновые блокады, Ярославль, 1966, библиогр.; Зыков А. А. Очерки развития местного обезболивания в СССР, Л., 1954, библиогр.; Казанский В. И. и Расстригин Н. Н. Местная анестезия и ее роль в современной анестезиологии, Хирургия, № 8, с. 89, 1965, библиогр.; Лукашевич А. И. О подкожных впрыскиваниях кокаина, Мед. обозр., т. 25, № 10, с. 950, 1886; Персианинов Л. С. Местная анестезия по А. В. Вишневскому при акушерских и гинекологических операциях, М., 1955, библиогр.; Рывлин Я. Б. Прямая местная внутривенная анестезия на конечностях, Хирургия, № 6, с. 10, 1947; Рыжих А. Н. Местное обезболивание и учение о нервной трофике по А. В. Вишневскому, там же, № 5, с. 9, 1949; Шаак B. А. и Андреев Л. А. Местное обезболивание в хирургии, М.—Л., 1928, библиогр.; Шлапоберский В. Я. и Глезер М. Ю. Анестезия плечевого сплетения, Хирургия, № 7, с. 32, 1943; Adriani J. Nerve blocks, a manual of regional anesthesia for practitioners, Oxford, 1954; он жe. Labat's regional anesthesia, Philadelphia, 1967; Anrep W. K. Über die physiologische Wirkung des Cocain, Pflügers Arch. ges. Physiol., Bd 21, S. 41, 1879; Bonica J. I. Transtracheal anesthesia for endotracheal intubation, Anesthesiology, v. 10, p. 736, 1949; Braun H. Die örtliche Betäubung, Lpz., 1925, Bibliogr.; Braun H. u. Läwen A. Die örtliche Betaubung, Lpz., 1951, Bibliogr.; Farr R. E. Practical local anesthesia and its surgical technic, Philadelphia — N. Y., 1923, bibliogr.; Finsterer H. Die Methoden der Lokälanasthesie in der Bauchchirurgie und ihre Erfolge, В., 1923; Jong P. H. a. Wagman I. H. Physiology of regional anesthesia. Int. Anesth. Clin.,v. 1, p, 535, 1963, bibliogr.; Kappis M. Der derzeitige Stand der örtlichen Betäubung, Ergebn. ges. Med., Bd 11, S. 51, 1928; Macintosh R. R. a. Bryce-Smith R. Local analgesia abdominal surgery, Baltimore, 1962; Macintosh R. R. u. Mushin W. W. Örtliche Betaubung, Plexus brachialis, B. — N. Y., 1967; Macintosh R. R. а. Ostlere M. Local analgesia, head and neck, Edinburgh, 1955; Molesworth H. W. L. Regional analgesia, L., 1941; Monod O. e. a. L'anesthésie en chirurgie thoracigue d'apres 7000 cas operes de 1934 à 1954, P., 1955; Moore D. C. Complications of regional anesthesie, etiology, signs and symptoms, treatment, Springfield, 1955; Pitkin G. P. Conduction anesthesia, Philadelphia — L., 1946; Reclus P. L'anesthésie localisée par la cocaine, P., 1903; Schleich C. L. Schmerzlose Operationen, В., 1899, Bibliogr.; de Takáts G. Local anesthesia, Philadelphia, 1928.

Спинномозговая анестезия

Петров Б. А. Спинномозговая анестезия, М., 1948, библиогр.; Швец Ф. Фармакодинамика лекарств, пер. со словац., т. 1, с. 682, Братислава, 1971; Юдин С. С. Спинномозговая анестезия, Серпухов, 1925, библиогр.

Перидуральная анестезия

Прянишникова Н. Т. и Шаров Н. А. Тримекаин, фармакология и клиническое применение, Л., 1967, библиогр.; Щелкунов В. С. Длительная перидуральная анестезия, Вести, хир., т. 98, № 5, с. 87, 1967, библиогр.; Bromage P. R. Physiology and pharmacology of epidural analgesia, Anesthesiology, v. 28, p. 592, 1967; Lund P. C. Peridural analgesia and anesthesia, Springfield, 1966; Moore D. C. Regional block, p. 407, Springfield, 1965; Morisot P. L'anesthésie et l'analgésie péridurales, P., 1968; Regional anesthesia, ed. by J. J. Bonica, Philadelphia, 1971; Steenberge A. L. L'anesthésie peridurale, P., 1969.

Анестезия челюстно-лицевой области

Бернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии, с. 39, Киев, 1970; Вайсблат С. Н. Местное обезболивание при операциях на лице,- челюстях и зубах. Киев, 1962, библиогр.; Дубов М. Д. Местное обезболивание в стоматологической практике, Л., 1969, библиогр.

А. м. в полевых условиях

Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1968; Illustrated handbook in local anesthesia, ed. byE. Eriksson, Chicago, 1969.

Местная анестезия в детском возрасте

Исаков Ю. Ф. Внутривенная и внутрикостная анестезия при операциях на конечностях у детей, М., 1960, библиогр.; Исаков Ю. Ф., Гераськин В. И. и Кожевников В. А. Длительная перидуральная анестезия после операции на органах грудной клетки у детей, Грудн. хир., № 1, с. 104, 1971; Маневич А. З. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии, с. 261, М., 1970.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: